王春梅，劉 冰

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 麻醉科,遼寧 大連 116011)

阿片類藥物用于術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)，惡心嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)的發(fā)生較多。高烏甲素是從烏頭內(nèi)提取的非阿片類鎮(zhèn)痛藥，具有解熱鎮(zhèn)痛，抗炎消腫，局部麻醉等作用且體內(nèi)無蓄積[1]。本文旨在探討聯(lián)合應(yīng)用高烏甲素和嗎啡在臂叢神經(jīng)阻滯的上肢手術(shù)術(shù)后的鎮(zhèn)痛療效及不良反應(yīng)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇上肢手術(shù)患者120例，男74例，女46例，年齡23～68歲，體重48～87 Kg，ASAⅠ-Ⅱ級。手術(shù)種類包括：尺橈骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，前臂及拇指、食指肌腱神經(jīng)吻合術(shù)，尺橈骨骨折復(fù)位術(shù)后內(nèi)固定物取出術(shù)等，手術(shù)持續(xù)時(shí)間為2～2.5 h。病人具有酰胺類局麻藥過敏者，有明顯的心、肺、肝、腎功能障礙者，阿片類藥物過敏者不納入觀察對象。病人隨機(jī)分為4組：對照組(C組，n=30)、高烏甲素組(L組，n=30)、嗎啡組(M組，n=30)和高烏甲素+嗎啡組(L+M組，n=30)。

1.2 麻醉方法

病人均在臂叢神經(jīng)阻滯完成手術(shù)。具體麻醉方法如下：采用患側(cè)C6水平肌間溝入路，進(jìn)針過程中尋找異感，待患肢出現(xiàn)異感后，回抽無血及氣體，注入局麻藥。局麻藥選用2%利多卡因15 mL和0.5%左旋布比卡因10 mL。C組：單純使用局麻藥；L組：局麻藥中加入高烏甲素16 mg；M組：局麻藥中加入嗎啡4 mg；(L+M)組：局麻藥中加入高烏甲素8 mg和嗎啡2 mg。臂叢神經(jīng)阻滯完善后予咪達(dá)唑侖2 mg和丙泊酚2～4 μg/kg·min-1持續(xù)靜脈泵入，手術(shù)結(jié)束前30 min停止用藥。

手術(shù)結(jié)束后分別記錄手術(shù)后2、4、6、8、12、24、48 h的鎮(zhèn)痛效果和疼痛程度以及惡心、嘔吐、嗜睡、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)。鎮(zhèn)痛采用視覺模擬評分(VAS評分)：0分為無痛，10分為不能忍受的劇烈疼痛。VAS<3分為良好，3～4分為滿意，>5分為差；鎮(zhèn)痛舒適程度的評估采用布氏舒適評分(BCS舒適評分)：0分為持續(xù)疼痛，1分為安靜時(shí)無痛，活動胳膊時(shí)疼痛嚴(yán)重，2分為安靜時(shí)無痛，活動胳膊時(shí)輕微疼痛，3分為活動胳膊時(shí)無痛，4分為輕壓傷口無痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。組間比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有顯著性意義。

2 結(jié) 果

2.1 4組患者一般情況比較

4組患者年齡、性別比、體重、ASA分級、手術(shù)時(shí)間差異無顯著性意義(P>0.05)，見表1。

2.2 4組患者VAS評分與BCS評分比較

4組患者術(shù)后2、4 h的VAS評分與BCS評分比較無明顯變化，差異無顯著性意義(P>0.05)。術(shù)后6、8、12、24 h，其余3組的VAS評分均較C組低，差異有顯著性意義(P<0.05)；術(shù)后48 h M組、(L+M)組的VAS評分較C組低，差異有顯著性意義(P<0.05)，而L組的VAS評分較C組偏低但差異無顯著性意義(P>0.05)；術(shù)后8 h，其余3組的BCS評分較C組高，差異有顯著性意義(P<0.05)；術(shù)后12、24、48 h，M組、(L+M)組的BCS評分較C組高，差異有顯著性意義(P<0.05)，較L組高但差異無顯著性意義(P>0.05)，術(shù)后24 h VAS評分>5者C組有14例，L組有6例，M組有4例，(L+M)組有3例，見表2。

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生率

C組出現(xiàn)3例惡心無嘔吐，(L+M)組出現(xiàn)6例惡心、4例嘔吐，L組出現(xiàn)8例惡心、5例嘔吐，M組出現(xiàn)21例惡心、16例嘔吐，M組與其他3組比較差異有顯著性意義(P<0.05)。L組出現(xiàn)皮膚瘙癢1例，M組出現(xiàn)8例，(L+M)組出現(xiàn)3例，C組0例，M組皮膚瘙癢的發(fā)生率高于其他3組(P<0.05)，所有患者均未出現(xiàn)嗜睡，見表3。

表1 患者一般資料Tab 1 General data of patients

組間比較差異均無顯著性意義，P>0.05

表2 4組患者VAS與BCS評分的比較Tab 2 Comparison of analgesia effect between four groups

1)表示與C組相比P<0.05

表3 4組患者不良反應(yīng)發(fā)生率Tab 3 Rates of adverse recation between four groups n(%)

1)與M組相比，P<0.05

3 討 論

隨著人們生活質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)水平的提高，術(shù)后鎮(zhèn)痛日益顯露出其重要性。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛既可以減輕疼痛刺激所引起的各種應(yīng)激反應(yīng)，又可以減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)[2]。目前病人自控鎮(zhèn)痛多應(yīng)用于硬膜外麻醉和全身麻醉術(shù)后，而有關(guān)臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究卻鮮有報(bào)道。本文旨在探討單次應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥與局麻藥的混合劑于臂叢神經(jīng)阻滯的上肢手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

阿片類受體不僅存在脊髓、大腦、交感神經(jīng)節(jié)前纖維等處，也存在于外周神經(jīng)[4]。有研究表明嗎啡是最好的鎮(zhèn)痛藥物，但其惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)的發(fā)生率高，且與劑量成正相關(guān)[5]。高烏甲素是一種從烏頭內(nèi)提取的非阿片類鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛機(jī)制包括：(1)消炎去腫促進(jìn)機(jī)體腫脹的減輕或消退；(2)由腦內(nèi)神經(jīng)介質(zhì)5-羥色胺和去甲腎上腺素系統(tǒng)介導(dǎo)的中樞鎮(zhèn)痛[6]。本研究采用在臂叢神經(jīng)阻滯的局麻藥中單獨(dú)加入高烏甲素、嗎啡或同時(shí)加入高烏甲素和嗎啡的三種用藥方式，均取得了滿意的鎮(zhèn)痛效果，術(shù)后6～24 h 3組VAS評分均較對照組低，差異有顯著性意義。L組有6例術(shù)后24 h VAS>5，較M組和(L+M)組稍多，說明高烏甲素具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用且持續(xù)時(shí)間較長，但其鎮(zhèn)痛療效存在較大的個(gè)體差異。術(shù)后8～48 h BCS評分(L+M)組高于C組，與M組比較差異無顯著性意義，說明高烏甲素和嗎啡在臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛中有協(xié)同作用。

本研究中(L+M)組術(shù)后惡心、嘔吐、皮膚瘙癢的發(fā)生率分別為20%、13.3%、10%較M組明顯降低，差異有顯著性意義，較L組低但差異無顯著性意義。說明高烏甲素和嗎啡合用劑量減半，不良反應(yīng)亦隨之減少，這與李華等研究結(jié)果相一致[6]。由于手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)控較為復(fù)雜，單一藥物很難對應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)控起根本性的作用，因此當(dāng)前對手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)控仍然采取綜合調(diào)控措施[7]。這與本文的研究相一致：高烏甲素和嗎啡合用雖然劑量減半，但鎮(zhèn)痛作用相互增強(qiáng)，不良反應(yīng)減少，患者的BCS評分高。

局麻藥中加入高烏甲素或嗎啡聯(lián)合用于臂叢神經(jīng)阻滯均有良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，但兩者所致的不良反應(yīng)高于單純使用局麻藥，局麻藥加入高烏甲素其不良反應(yīng)發(fā)生率少于加入嗎啡。

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