邱 偉，遲明霞，張婷婷

(大連市口腔醫(yī)院 牙體牙髓病科，遼寧 大連 116021)

下齒槽神經(jīng)阻滯麻醉是下頜磨牙牙髓治療的首選麻醉方法。其成功與否，與操作者的技術(shù)、病人的配合、解剖學(xué)結(jié)構(gòu)形態(tài)及位置變異密切相關(guān)。牙周韌帶內(nèi)注射麻醉，是直接將藥物注入牙周間隙內(nèi)，具有操作簡(jiǎn)單，副作用小，麻醉局限，作用迅速等特點(diǎn)。由于以往牙周韌帶內(nèi)注射麻醉使用的都是針管式手動(dòng)注射器，在注射過程中，由于醫(yī)生用單手三指操作，無法控制穩(wěn)定的注射壓力，容易使注射壓力過高而產(chǎn)生注射時(shí)劇烈疼痛問題，同時(shí)還存在著能否準(zhǔn)確地將麻藥注入牙周韌帶內(nèi)問題，所以臨床上一般只把它作為輔助麻醉，用于其它麻醉法效果不佳的患牙[1]。然而，自從出現(xiàn)了計(jì)算機(jī)控制口腔無痛局部麻醉儀，便可以有效解決注射壓力高、注射疼痛和準(zhǔn)確地將麻藥注入牙周韌帶內(nèi)的問題，使牙周韌帶內(nèi)注射麻醉技術(shù)變得簡(jiǎn)單可行。本實(shí)驗(yàn)使用美國(guó)產(chǎn)STA(single tooth anesthesia)計(jì)算機(jī)控制口腔無痛局部麻醉儀進(jìn)行下頜磨牙急性牙髓炎牙周韌帶內(nèi)注射麻醉手術(shù)，對(duì)其臨床效果和下齒槽神經(jīng)阻滯麻醉方法進(jìn)行了對(duì)比研究。

1 材料和方法

1．1 研究對(duì)象

選擇2009年8～12月在大連市口腔醫(yī)院牙體牙髓科就診的100例下頜磨牙急性牙髓炎的患者(每人為1顆牙)為研究對(duì)象。其中女49例，男51例；年齡18～55歲，平均年齡38歲。患者納入要求：1)全身狀況較好；2)具有對(duì)疼痛的完全判斷能力；3)治療牙無活動(dòng)性牙周疾?。?)患者知情自愿。按就診順序編號(hào)，從隨機(jī)數(shù)字表產(chǎn)生100個(gè)隨機(jī)數(shù)，將隨機(jī)數(shù)排序，規(guī)定序號(hào)1～50為實(shí)驗(yàn)組，序號(hào)51～100為對(duì)照組。

1．2 方 法

實(shí)驗(yàn)組使用美國(guó)Milestone公司生產(chǎn)的STA(single tooth anesthesia) 計(jì)算機(jī)控制口腔無痛局部麻醉儀進(jìn)行麻醉注射，麻醉劑均使用4%阿替卡因腎上腺素注射液(法國(guó)碧蘭公司生產(chǎn)，成分為4%鹽酸阿替卡因中混合1∶100 000腎上腺素)。實(shí)驗(yàn)組麻醉方式是用該儀器在下頜磨牙舌側(cè)由遠(yuǎn)中到近中進(jìn)行牙周韌帶內(nèi)注射麻醉，其麻醉劑不超過1.2 mL； 對(duì)照組麻醉方式采用常規(guī)注射器口內(nèi)法進(jìn)行下齒槽神經(jīng)阻滯麻醉，麻醉劑同實(shí)驗(yàn)組 ，麻醉量不超過1.5 mL。麻醉5 min后進(jìn)行牙髓治療。

1．3 評(píng)定指標(biāo)

醫(yī)師在開髓、拔髓等治療過程完成后由患者填寫視覺模擬量表(visual analog scales，VAS)及麻醉方式是否滿意調(diào)查問卷。VAS量表采用1條100 mm長(zhǎng)的水平直線，兩端分別標(biāo)有描述性詞語，直線的一端(0 mm)標(biāo)注為完全無痛，另一端(100 mm)標(biāo)注為劇烈疼痛。受試者根據(jù)自己的主觀感受在直線上某一點(diǎn)作記號(hào)，該點(diǎn)數(shù)值即為受試者VAS值。VAS值0～30 mm為麻醉良好，記為麻醉成功；VAS值>30 mm為麻醉不良，記為麻醉失敗[2]。同時(shí)記錄患牙的牙根數(shù)、牙根彎曲度、根管影像、操作時(shí)間等。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所得結(jié)果利用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行卡方檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組麻醉成功率和麻醉方式滿意率

實(shí)驗(yàn)組下頜磨牙急性牙髓炎麻醉成功率為90.0%，對(duì)照組為88.0%，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，兩組之間比較差異無顯著性意義(P>0.05)。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組對(duì)麻醉方式滿意率分別為94.0%和74.0%，兩組之間比較差異有顯著性意義(P<0.01)，見表1。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組麻醉成功率和麻醉方式滿意率比較Tab 1 Comparison of satisfaction rates between test and control groups (n)

卡方檢驗(yàn)結(jié)果，兩組成功率相比P>0.05;兩組滿意率相比P<0.01

2.2 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者的VAS分值比較

分別計(jì)算實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組VAS分值并行t檢驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組VAS分值比較差異無顯著性意義(P>0.05)，見表2。

表2 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者的VAS分值比較Tab 2 Comparison of VAS between test and control groups

兩組VAS分值相比P>0.05

2．3 不同治療難度下的實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組VAS均值比較

對(duì)于有可能影響牙髓治療難度和患者反應(yīng)的指標(biāo)，如牙根數(shù)目，操作復(fù)雜性，操作持續(xù)時(shí)間等指標(biāo)，分別進(jìn)行了記錄和t檢驗(yàn)比較，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組在不同牙根數(shù)目、操作復(fù)雜性、操作時(shí)間上比較VAS分值差異均無顯著性意義(P>0.05)，見表3。

3 討 論

表3 不同治療難度下的實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組VAS均值比較Tab 3 Comparison of VAS between test and control groups under different pulp therapy difficulty degrees

操作復(fù)雜性中較簡(jiǎn)單是指根管彎曲度﹤25°；較復(fù)雜指根管彎曲度﹥25°或髓腔及根管內(nèi)有散在的鈣化影像、10#K型挫需采取一定的措施才能到達(dá)生理根尖孔。不同難度下兩組之間VAS值相比，P均>0.05

牙髓治療疼痛主要是局部麻醉注射時(shí)產(chǎn)生的疼痛和牙髓治療時(shí)產(chǎn)生的疼痛。傳統(tǒng)法口腔麻醉是手推式注射, 目前使用的注射器與150年前基本相似，醫(yī)生們需用手腕、前臂、肩部及大姆指的一系列動(dòng)作完成。注射時(shí)可產(chǎn)生疼痛,其原因是針刺入組織,液體的壓力過大及液體的流速過快,尤其在牙周韌帶內(nèi)做注射麻醉時(shí)因組織致密疼痛程度明顯高于疏松組織。本研究使用無痛麻醉儀進(jìn)行牙周韌帶注射麻醉。其作用原理是由計(jì)算機(jī)控制給藥,壓力恒定,醫(yī)師操作時(shí)通過控制器調(diào)整流速、流量,從而明顯減少注射時(shí)疼痛。該儀器進(jìn)行注射時(shí)，首先將針尖的斜面緊貼牙齒斜面放入牙齦溝內(nèi)，然后開啟低速流注方式(ControlFloTM流速方式，1 mL藥液注射時(shí)間為 207 s)，壓迫麻醉劑進(jìn)入組織內(nèi)，致使所要注入麻醉劑部位麻醉，然后沿牙體長(zhǎng)軸方向?qū)⑨橆^輕輕探入。因該儀器能保持持續(xù)的壓力,使麻藥總是處于針頭前方,這樣就意味著針頭穿過口腔組織時(shí)先制造了一個(gè)麻醉通道,使患者不產(chǎn)生不適感、疼痛感。在本實(shí)驗(yàn)組患者調(diào)查問卷中，94%的患者對(duì)使用該儀器進(jìn)行注射麻醉方式滿意，表示注射無痛。當(dāng)針頭進(jìn)入組織時(shí)，STA-系統(tǒng)通過壓力傳感系統(tǒng)不斷地提供音頻和視頻反饋信息，幫助臨床醫(yī)生操作。一旦針頭進(jìn)入牙周韌帶組織中的最佳位置，臨床醫(yī)生將在第一時(shí)間聽到“PDL”(periodontal ligament)語音，提示正確的進(jìn)針位置已經(jīng)找到，此外，視頻壓力傳感儀表將亮綠色LED燈。

本實(shí)驗(yàn)使用的麻醉劑是4%鹽酸阿替卡因腎上腺素注射液(1∶10萬腎上腺素)。阿替卡因是酰胺類局麻藥中唯一含有噻吩基同時(shí)又含有酯基的一種，可增加其脂溶性，易于生物轉(zhuǎn)化進(jìn)入漿液(被漿酰水解)，能提高降解率，同時(shí)以有較強(qiáng)的蛋白結(jié)合率，因而阿替卡因具有起效快、麻醉力強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、過敏反應(yīng)少、副作用小的特點(diǎn)，是安全有效的局部麻醉藥物[3]。

本研究使用STA無痛麻醉系統(tǒng)對(duì)下頜磨牙急性牙髓炎患者實(shí)施牙周韌帶注射麻醉和常規(guī)口內(nèi)注射法進(jìn)行下齒槽神經(jīng)阻滯麻醉后進(jìn)行牙髓治療，用VAS評(píng)估麻醉效果，發(fā)現(xiàn)兩組VAS均值比較差異無顯著性意義，并且通過多根牙(牙根數(shù)目≥3)、較復(fù)雜牙(根管彎曲度﹥25°或髓腔及根管內(nèi)有散在的鈣化影像、10#K型挫需采取一定的措施才能到達(dá)生理根尖孔)、操作時(shí)間長(zhǎng)(≥20 min)等不同難度下進(jìn)行牙髓治療比較，并沒有發(fā)現(xiàn)差異有顯著性意義，說明在牙髓治療過程相對(duì)復(fù)雜的情況下，牙周韌帶注射麻醉仍能達(dá)到同樣效果。

進(jìn)行下齒槽神經(jīng)阻滯麻醉術(shù)技術(shù)水平要求高、操作難度大、麻醉并發(fā)癥多[4]。使用STA無痛儀實(shí)施STA-韌帶內(nèi)注射時(shí)，它能準(zhǔn)確判定牙周韌帶組織。STA系統(tǒng)技術(shù)通過麻醉溶液流動(dòng)壓力反饋信號(hào)，不斷提供視頻和音頻反饋信號(hào)，指引針尖進(jìn)入牙周韌帶內(nèi)，使牙周韌帶注射的難度大大減低。同時(shí)，它產(chǎn)生的不適及麻醉并發(fā)癥大大減少[5]。牙周韌帶注射麻醉只麻醉單個(gè)牙齒，而且沒有鄰近軟組織的麻木感及功能障礙，患者心理感覺舒適，容易接受。在本實(shí)驗(yàn)中，有5例牙周韌帶注射麻醉牙髓治療患者在治療過程中有輕度疼痛，經(jīng)過牙周韌帶再次注射麻醉后，進(jìn)行無痛牙髓治療。6例下齒槽神經(jīng)阻滯麻醉者在治療過程中有輕度疼痛，經(jīng)再次進(jìn)行下齒槽神經(jīng)阻滯麻醉后進(jìn)行無痛牙髓治療。

在下頜磨牙急性牙髓治療中，運(yùn)用STA無痛麻醉儀進(jìn)行4%阿替卡因腎上腺素牙周韌帶注射麻醉和下齒槽神經(jīng)阻滯麻醉比較，其鎮(zhèn)痛效果無差異。但使用STA無痛儀進(jìn)行牙周韌帶注射操作簡(jiǎn)單、麻醉方式患者滿意、注射不痛、只麻醉單個(gè)牙齒，麻醉并發(fā)癥少，是一種非常理想的麻醉方法。對(duì)于前牙和前磨牙，牙周韌帶注射麻醉只進(jìn)行一點(diǎn)的注射麻醉，操作會(huì)更加簡(jiǎn)單(多根牙需多點(diǎn)注射)。相信這種麻醉方式的臨床應(yīng)用前景會(huì)更加廣闊。

[1]樊明文.牙體牙髓病學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.212-213.

[2]李家泰．臨床藥理學(xué)[M]．北京： 人民衛(wèi)生出版社，1997．312-313.

[3]彭敏，朱智敏，楊小民.阿替卡因麻醉下拔除上頜恒磨牙不施行腭側(cè)注射麻醉的可行性[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2008，26(4)：416-417.

[4]張俊祥， 郭海山， 馮翠萍，等.下齒槽神經(jīng)阻滯麻醉并發(fā)癥的回顧性分析[J].實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2001，17(5)：241-242.

[5]Versloot J,Veerkamp JS,Hoogstraten J. Computerized anesthesia delivery system vs. traditional syringes: comparing pain and pain-related behavior in children [J]. Eur J Oral Sci, 2005, 113(6): 488-493.