張秋萍，高鶴立

(大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院 病理科，遼寧 大連 116011)

腎嗜酸細(xì)胞腺瘤是比較少見的腎臟良性上皮性腫瘤，約占腎臟原發(fā)腫瘤的3%～7%[1]。隨著人們健康意識(shí)的增強(qiáng)及醫(yī)療質(zhì)量的提高，越來(lái)越多的腎嗜酸細(xì)胞腺瘤被發(fā)現(xiàn)。由于腎嗜酸細(xì)胞腺瘤在組織學(xué)形態(tài)上與嫌色性腎細(xì)胞癌、富含嗜酸細(xì)胞的透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌及Ⅱ型乳頭狀腎細(xì)胞癌有重疊，容易誤診。因此，本文就2例腎嗜酸細(xì)胞腺瘤的臨床資料、大體、鏡下及免疫組化進(jìn)行進(jìn)一步探討，以利于在臨床外檢工作中做出正確的診斷及鑒別診斷。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院診治的腎嗜酸細(xì)胞腺瘤2例?；颊呔鶠槟行?，年齡分別為78歲和83歲,無(wú)癥狀，均為體檢發(fā)現(xiàn)。病理診斷及臨床分期均根據(jù)2004年WHO泌尿系統(tǒng)和男性生殖器官腫瘤病理學(xué)與遺傳學(xué)分冊(cè)[2]標(biāo)準(zhǔn)而定。

1.2 方 法

標(biāo)本用4%中性甲醛固定，常規(guī)石蠟包埋，4 μm切片，HE染色，光鏡觀察。免疫組化所用Vimentin(V9, 即用型)、廣譜CK(AE1/AE3即用型),、CD10(56C6, 即用型)、CD117(2E4即用型)、CK7(OV-TL12/30+72.2, 即用型)及E-cadherin (A42C7, 即用型)抗體購(gòu)自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司，染色采用EnVision兩步法,步驟按產(chǎn)品說(shuō)明書進(jìn)行。用已知陽(yáng)性標(biāo)本做陽(yáng)性對(duì)照，用PBS替代一抗做陰性對(duì)照。免疫組化染色結(jié)果判定，當(dāng)>10%的腫瘤細(xì)胞陽(yáng)性時(shí)判定為陽(yáng)性。

2 結(jié) 果

2例術(shù)前均診斷為腎細(xì)胞癌并接受腎癌根治術(shù)治療。TNM分期均為Ⅰ期，分別隨診18和53個(gè)月，均未見復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。

2.1 肉眼所見

2例腫瘤大小分別為4 cm×3 cm×3.5 cm和2.8 cm×2.5 cm×2.5 cm，均無(wú)完整包膜，邊界清，切面呈棕紅色，質(zhì)地均勻，中等硬，無(wú)明顯壞死；其中1例見中央星狀瘢痕；腎靜脈內(nèi)均未見瘤栓；腎周脂肪均未見腫瘤浸潤(rùn)。

2.2 鏡 檢

2例腫瘤瘤細(xì)胞主要形成大小不一的圓形或橢圓形巢狀結(jié)構(gòu)，伴少量腺管形成。細(xì)胞巢周圍有纖細(xì)的血管纖維間隔,部分區(qū)域間質(zhì)疏松水腫或玻璃樣變。瘤細(xì)胞形態(tài)單一，圓形或多邊形，細(xì)胞膜不清晰，有較豐富嗜酸性胞漿，細(xì)胞核圓形，居中，未見核分裂象。2例均在部分區(qū)域出現(xiàn)核異型性，表現(xiàn)為核大小不一，核染色加深；并見單細(xì)胞及小灶狀壞死,見圖1。

2.3 免疫組化

E-cadherin表達(dá)在胞膜，CK 及CD117為胞膜/胞質(zhì)陽(yáng)性表達(dá)，CD10、vimentin及 CK7為胞質(zhì)表達(dá)。2例均表達(dá)CK、E-cadherin、CD117, 不表達(dá)CD10、vimentin。其中1例CK7為胞質(zhì)陽(yáng)性，見圖2-4。

3 討 論

腎嗜酸細(xì)胞腺瘤最早的描述見于1942年，直到1976年Klein等[3]總結(jié)了13例，并將其作為一種獨(dú)立的腎臟疾病，以后逐漸得到公認(rèn)。該病病因不清，可能與染色體異常有關(guān)[4]。該腫瘤雖然少見，但卻是最常見的腎臟良性腫瘤，好發(fā)于老年男性，男女比為2～3∶1[5]。腫瘤大小不一，從<1 cm～>10 cm以上。因此，腫瘤的大小不具有診斷意義。約95%的腎嗜酸細(xì)胞腺瘤是單灶發(fā)生，但約5%是雙側(cè)或多發(fā)，但值得注意的是它可以與原發(fā)性腎細(xì)胞癌在同側(cè)或?qū)?cè)并存[6，7]。大多數(shù)腎嗜酸細(xì)胞腺瘤臨床上無(wú)癥狀，常在體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。少數(shù)患者可有血尿、腹痛、腹部腫塊。本組臨床資料與之相似。

肉眼觀，腎嗜酸細(xì)胞腺瘤多為無(wú)完整包膜但界限清楚的均質(zhì)腫塊，色澤與腎皮質(zhì)接近，呈棕褐至棕紅色，質(zhì)地中等，一般無(wú)出血及壞死。約1/3的腫瘤可見中央星狀瘢痕，此點(diǎn)在診斷中具有參考意義，但并非特異。因?yàn)?，中央星狀瘢痕亦可見于腎臟其他惡性腫瘤。有文獻(xiàn)報(bào)道[8]，腎嗜酸細(xì)胞腺瘤可伴有腎靜脈血管的浸潤(rùn)，但其病理形態(tài)、免疫組化均與不伴有血管浸潤(rùn)的相同，有無(wú)血管浸潤(rùn)的腫瘤預(yù)后差別不大，均顯示了良性的生物學(xué)行為。

光鏡下，該腫瘤組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)比較突出，由大小不一的圓形或橢圓形巢狀結(jié)構(gòu)構(gòu)成，可伴有少量的腺管結(jié)構(gòu)，周圍有纖細(xì)的血管纖維分隔,部分區(qū)域間質(zhì)疏松水腫或纖維玻璃樣變。瘤細(xì)胞形態(tài)較單一，圓形或多邊形，細(xì)胞膜通常不清晰，有較豐富的嗜酸性胞漿。細(xì)胞核圓形，居中，一般無(wú)核分裂象。如果核分裂象較多，特別是出現(xiàn)病理性核分裂象，應(yīng)該引起病理醫(yī)師的高度注意。因?yàn)?，核分裂象的增多和病理性核分裂更常見于腎細(xì)胞癌[9]。另外，局部區(qū)域瘤細(xì)胞細(xì)胞核異型性明顯，表現(xiàn)為核異常增大甚至有畸形核，核染色加深。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)這種改變?cè)谝渍`診的嫌色性腎細(xì)胞癌內(nèi)反而不常見[10]。腎嗜酸細(xì)胞腺瘤壞死并不常見，但可出現(xiàn)鏡下壞死。如果見到大片壞死，就應(yīng)懷疑腎嗜酸細(xì)胞腺瘤的診斷[9]。本組2例均能見到單細(xì)胞及小灶狀的鏡下壞死改變。

圖1 腎嗜酸細(xì)胞腺瘤，HE×400Fig 1 Renal oncocytoma，H and E×400

圖3腎嗜酸細(xì)胞腺瘤CK腫瘤細(xì)胞胞膜陽(yáng)性，EnVsion×400

Fig 3 Renal oncocytom, positivity for CK, EnVsion×400

圖2腎嗜酸細(xì)胞腺瘤CD117腫瘤細(xì)胞膜漿陽(yáng)性，EnVsion×400

Fig 2 Renal oncocytom, positivity for CD117,EnVsion×400

圖4腎嗜酸細(xì)胞腺瘤E-cadherin腫瘤細(xì)胞胞膜陽(yáng)性，EnVsion×400

Fig 4 Renal oncocytom, positivity for E-cadherin,EnVsion×400

用免疫組織化學(xué)檢測(cè)蛋白表達(dá)在腎臟腫瘤的病理診斷及鑒別診斷中發(fā)揮了很大作用。目前認(rèn)為，在腎嗜酸細(xì)胞腺瘤中呈高表達(dá)的抗體有CD117、CD3、PR、EMA、E-cadherin和S100A1。低表達(dá)或不表達(dá)的抗體有CD10、Vimentin 、CK7、AMACR。本組2例腎嗜酸細(xì)胞腺瘤，本組檢測(cè)了CK、E-cadherin、CD117、CD10、vimentin和CK7，發(fā)現(xiàn)2例均表達(dá)CK、E-cadherin、CD117, 不表達(dá)CD10、vimentin。其中1例CK7為胞質(zhì)陽(yáng)性。免疫組化結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

腎嗜酸細(xì)胞腺瘤的鑒別診斷一直是腎臟腫瘤中的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。由于其與嗜酸細(xì)胞型嫌色性腎細(xì)胞癌、富含嗜酸細(xì)胞的透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌及Ⅱ型乳頭狀腎細(xì)胞癌有一定的組織學(xué)重疊，有時(shí)鑒別診斷非常困難，需借助特殊染色、電鏡及免疫組織化學(xué)技術(shù)等識(shí)別。

腎嗜酸細(xì)胞腺瘤膠狀鐵染色陰性，而嫌色性腎細(xì)胞癌陽(yáng)性。電鏡下，腎嗜酸細(xì)胞腺瘤存在少量微泡和大量層狀嵴的線粒體，而后者存在大量微泡和管泡狀嵴的線粒體。但膠狀鐵染色結(jié)果判斷困難，電鏡檢查在臨床工作中常受到標(biāo)本處理及設(shè)備條件的限制。故免疫組織化學(xué)是目前腎臟上皮性腫瘤鑒別診斷最主要的輔助方法。有報(bào)道CD117和Ksp-cadherin在腎嗜酸細(xì)胞腺瘤和嫌色性腎細(xì)胞癌均有較特異性表達(dá)[11]，但CK7、MOC31、BerEP4主要表達(dá)于嫌色性腎細(xì)胞癌，在腎嗜酸細(xì)胞腺瘤不表達(dá)[12 ]。對(duì)CK7在腎臟腫瘤中的研究較多，其結(jié)果不完全一致。有研究結(jié)果顯示CK7在鑒別嫌色性腎細(xì)胞癌和腎嗜酸細(xì)胞腺瘤時(shí)是個(gè)有用的指標(biāo)[13 ]，但也有研究結(jié)果不支持此觀點(diǎn)[14 ]。本文兩例腎嗜酸細(xì)胞腺瘤中1例CK7陽(yáng)性，作者認(rèn)為CK7在鑒別這兩種腫瘤中的作用有限。最近有學(xué)者指出，S100A1有助于鑒別腎嗜酸細(xì)胞腺瘤和嫌色性腎細(xì)胞癌，其在前者高表達(dá)，后者低表達(dá)，有望成為一個(gè)非常有用的鑒別兩者的分子標(biāo)記[15]。富含嗜酸細(xì)胞的透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌及Ⅱ型乳頭狀腎細(xì)胞癌都表達(dá)CD10和Vimentin，Ⅱ型乳頭狀腎細(xì)胞癌還表達(dá)CK7和AMACR,但腎嗜酸細(xì)胞腺瘤則均不表達(dá)。

腎嗜酸細(xì)胞腺瘤與腎細(xì)胞癌的診斷與鑒別診斷無(wú)論是在組織形態(tài)學(xué)還是在最有輔助意義的免疫組織化學(xué)方面均有其重疊性和相似性，目前還沒有發(fā)現(xiàn)哪項(xiàng)能單獨(dú)用于診斷。必須結(jié)合臨床、大體、鏡下及免疫組織化學(xué)等各方面進(jìn)行綜合分析作出正確診斷。

腎嗜酸細(xì)胞腺瘤是良性腫瘤。有文獻(xiàn)報(bào)道其5年生存率為100%[16]，預(yù)后良好。這與大多數(shù)研究報(bào)道一致。僅見1篇報(bào)道腎嗜酸細(xì)胞腺瘤局部腎切除術(shù)后9年發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移[17]。因此，對(duì)于腎嗜酸細(xì)胞腺瘤的患者，術(shù)后應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期密切隨診。

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