余華晨，吳劍彬，賈曼，鄭立程，陳華

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 骨科， 浙江 溫州 325027）

近年來(lái)，隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和跟骨鋼板的應(yīng)用，跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折，一般采用切開(kāi)復(fù)位、植骨、鋼板固定可獲得滿意的效果。但老年跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折是否適合手術(shù)治療，尚存在爭(zhēng)議。本資料回顧分析了我院2000年至2007年采用非手術(shù)治療和手術(shù)治療老年跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 非手術(shù)組32例，其中男21例21足，女11例11足，年齡62～80歲，平均（70±6.4）歲，左側(cè)16例，右側(cè)16例，高處墜落24例，跌傷2例，車禍傷6例，合并高血壓病12例，陳舊性心肌梗死2例，慢性支氣管炎3例，糖尿病3例。手術(shù)組共24例，其中男18例18足，女6例8足，年齡60～75歲，平均（67±4.2）歲，左側(cè)15例，右側(cè)9例，雙側(cè)2例，高處墜落18例，跌傷4例，車禍傷2例，其中開(kāi)放性骨折2例，合并其他損傷11例，合并高血壓病10例，陳舊性心梗2例，慢性支氣管炎2例，糖尿病2例。入院后常規(guī)攝雙側(cè)跟骨側(cè)位、軸位X線片及跟骨CT掃描，必要時(shí)行三維重建。根據(jù)Sander分型：①非手術(shù)組：I型5例5足，I I型10例10足，I I I型12例12足，IV型4例4足；②手術(shù)組：I I型12例13足，I I I型11例12足，I V型1例1足。受傷至手術(shù)時(shí)間：開(kāi)放性骨折6 h內(nèi)行清創(chuàng)、骨折復(fù)位，重建鋼板內(nèi)固定術(shù)。閉合性骨折一般在傷后7～10 d手術(shù)。如跟骨周圍存在較嚴(yán)重的水腫或出現(xiàn)張力性水皰，延遲至傷后2周左右腫脹明顯減退時(shí)手術(shù)。

1.2 治療方法

1.2.1 非手術(shù)治療：根據(jù)骨折類型，采用雙手牽引擠壓手法復(fù)位跟骨，恢復(fù)足弓形狀，小腿管型石膏固定6～8周，拆除后石膏不負(fù)重功能鍛煉，視骨折愈合情況逐步負(fù)重。

1.2.2 手術(shù)治療：連續(xù)硬膜外麻醉，雙側(cè)跟骨骨折取俯臥位，單側(cè)跟骨骨折取側(cè)臥位。選擇跟部外側(cè)改良“L”形切口的顯露方法，切開(kāi)皮膚、皮下組織直至跟骨。貼緊跟骨外側(cè)壁，銳性剝離，向前上翻起皮瓣，將腓骨長(zhǎng)、短肌鞘管從跟骨上剝離，向前上翻起，分別在腓骨遠(yuǎn)端、距骨頸和骰骨上各穿1枚克氏針，顯露跟骨的外側(cè)壁和后關(guān)節(jié)面。直視下，以克氏針打入較大骨塊撬撥復(fù)位，并顯露跟骨外側(cè)壁的骨折塊，顯露后關(guān)節(jié)面，結(jié)合X片和CT，認(rèn)清關(guān)節(jié)面和內(nèi)側(cè)壁的骨折情況，將塌陷的后外側(cè)關(guān)節(jié)面的骨塊抬起并復(fù)位到內(nèi)側(cè)恒定的載距突骨折塊上，盡量使關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，恢復(fù)正常的跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角（Bohler角）的角度。C-臂X線透視了解骨折復(fù)位情況，位置良好后，將外側(cè)骨折塊向內(nèi)擠壓恢復(fù)跟骨的寬度，用克氏針臨時(shí)固定。若骨折復(fù)位后跟骨有嚴(yán)重的骨缺損，影響復(fù)位后骨折塊的穩(wěn)定和內(nèi)固定，則應(yīng)行自體髂骨塊植骨或用磷酸鈣人造骨填充。本組4足采用了自體髂骨植骨，2足采用磷酸鈣人造骨填充。選擇合適的跟骨鈦鋼板，按位置塑形，貼附好，擰入螺釘固定。檢查穩(wěn)定后去除克氏針，常規(guī)放置引流，嚴(yán)密縫合切口，加壓包扎。常規(guī)應(yīng)用抗生素5～7 d，不作外固定。抬高患肢體，以利于消除腫脹。術(shù)后48～72 h拔除引流皮片。排除引流片后即開(kāi)始鍛煉，被動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)。術(shù)后2周拆線，以免傷口裂開(kāi)。6～8周扶拐下地活動(dòng)，3個(gè)月后逐漸負(fù)重活動(dòng)。

1.2.3 評(píng)估：隨訪期間判斷并發(fā)癥和骨折愈合情況。對(duì)隨訪超過(guò)12個(gè)月的患者進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估項(xiàng)目包括：治療前后X片上的Bohler角和跟骨交叉角（Gissane角）的測(cè)量。足部的功能評(píng)估采用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)Maryland評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 組內(nèi)采用配對(duì)t檢驗(yàn)，兩組間比較用成組資料t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

非手術(shù)組隨訪14～39個(gè)月，平均（28.2±6.7）個(gè)月，手術(shù)組隨訪12～26個(gè)月，平均（18.4±5.3）個(gè)月。非手術(shù)組治療前后Bohler角和Gissane角差異無(wú)顯著性，而手術(shù)組差異均有顯著性（見(jiàn)表1）。按Maryland評(píng)分，非手術(shù)組評(píng)分45～92分，平均（78.20±10.2）分，而手術(shù)組評(píng)分47～93分，平均（80.1±11.2）分。兩組功能評(píng)價(jià)差異無(wú)顯著性（t=2.031，P>0.05）。非手術(shù)組并發(fā)癥：跟部增寬6例，足弓塌陷5例，距下關(guān)節(jié)炎12例，跟部?jī)?nèi)翻畸形4例，腓骨肌腱炎5例，脛后神經(jīng)受壓1例，跟骨骨刺3例。手術(shù)組無(wú)鋼板斷裂、螺釘松動(dòng)；3足出現(xiàn)局部創(chuàng)口皮膚壞死，經(jīng)創(chuàng)口換藥及二期縫合后愈合；2足出現(xiàn)感染，經(jīng)換藥、全身應(yīng)用抗生素后得到控制；1足出現(xiàn)腓腸神經(jīng)損傷癥狀，予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，3個(gè)月后癥狀有所改善；跟部增寬2例；距下關(guān)節(jié)炎6例，其中2例行跟距關(guān)節(jié)融合術(shù)，術(shù)后疼痛改善。

表1 兩組治療前后Bohler角和Gissane角比較（±s，°）

表1 兩組治療前后Bohler角和Gissane角比較（±s，°）

Gissane角26136.5±10.3124.3±4.2 t P 2.675 5.56 8.875 5.6>0.05>0.05<0.01<0.01

3 討論

跟骨骨折是足部常見(jiàn)的損傷，在跗骨骨折中約占60%，其中約75%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[2]。老年跟骨骨折較少見(jiàn)。Hasselman等[3]對(duì)9 704例老年白種人隨訪10年發(fā)現(xiàn)，跟骨骨折僅3例，占所有足部骨折的1%。可見(jiàn)老年跟骨骨折發(fā)生率較低，這可能與老年人較少進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)有關(guān)。老年跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)無(wú)移位骨折一般采取保守治療，效果較好，但是對(duì)老年跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折的治療還存在爭(zhēng)議。Buckley等[4]指出跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)治療和保守治療均能獲得較好的效果，但對(duì)老年跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者最好的治療是保守治療。然而一些學(xué)者持不同意見(jiàn)。Herscovici等[5]對(duì)37例老年跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折手術(shù)患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)患者的治愈率高達(dá)97%，術(shù)后生活質(zhì)量明顯提高。

根據(jù)Maryland評(píng)分，本組手術(shù)組與非手術(shù)組差異無(wú)顯著性，但在影像學(xué)方面，手術(shù)組術(shù)后放射學(xué)結(jié)果與術(shù)前比較差異顯著，而非手術(shù)組治療前后Bohler角和Gissane角差異無(wú)顯著性?？梢?jiàn)手術(shù)能顯著恢復(fù)了Bohler角和Gissane角，這能明顯減輕了足跟的疼痛和步態(tài)的畸形。因此對(duì)老年跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折治療方式的選擇，應(yīng)根據(jù)患者的身體情況、骨折類型等進(jìn)行綜合考慮。

非手術(shù)治療簡(jiǎn)單，無(wú)開(kāi)放復(fù)位帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，目前跟骨骨折的非手術(shù)治療包括:單純休息自然愈合，手法整復(fù)加壓包扎及加夾具應(yīng)用或石膏固定等。但由于非手術(shù)方法達(dá)不到解剖整復(fù)， 且不能維持復(fù)位，以致于遺留足跟增寬、高度丟失、關(guān)節(jié)面錯(cuò)位，使足部生物力學(xué)改變，產(chǎn)生腓骨肌腱及脛距關(guān)節(jié)碰撞綜合征，距下關(guān)節(jié)活動(dòng)減小以及距下和跟骰骨關(guān)節(jié)炎等[6]。本組中非手術(shù)組距下關(guān)節(jié)炎和跟部?jī)?nèi)外翻畸的比例明顯高于手術(shù)組，這些并發(fā)癥在很大程度上都是由跟骨的畸形愈合引起的。

手術(shù)治療能直接整復(fù)骨折，效果較確切，尤其是對(duì)關(guān)節(jié)面翻轉(zhuǎn)、嵌入不易手法整復(fù)者非常有利，但又存在因開(kāi)放帶來(lái)的固有并發(fā)癥[7]，如：傷口裂開(kāi)、感染、神經(jīng)血管損傷、內(nèi)固定松動(dòng)等，而且老年患者常常合并全身性疾病，如骨質(zhì)疏松等，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。本組出現(xiàn)各種并發(fā)癥12例次，其中皮膚壞死3足，感染2足，腓腸神經(jīng)損傷1足，距下關(guān)節(jié)炎6足。作者體會(huì)：①術(shù)前充分的手術(shù)耐受性評(píng)估及術(shù)后的監(jiān)護(hù)治療是取得成功的關(guān)鍵，也是降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的重要環(huán)節(jié)之一。細(xì)致的術(shù)前、后處理：老年患者基礎(chǔ)疾病較多，傷后立即進(jìn)行全面檢查，排除嚴(yán)重的器質(zhì)性疾患，對(duì)異常指標(biāo)進(jìn)行內(nèi)科治療調(diào)整。大部分患者傷后1周手術(shù)，出現(xiàn)張立性水皰者，于傷后2周手術(shù)，同時(shí)應(yīng)用減輕組織水腫的藥物和足泵，盡快使組織消腫。術(shù)后創(chuàng)口處理、功能鍛煉指導(dǎo)、早期并發(fā)癥的處理和抗生素、消腫藥等應(yīng)用均有利于保證手術(shù)療效。②術(shù)中遵循無(wú)創(chuàng)技術(shù)原則：全層切開(kāi)皮膚軟組織至跟骨外側(cè)壁，緊貼跟骨表面由下向上銳性剝離全厚皮瓣，直至完全顯露距下關(guān)節(jié)面。不能分層切開(kāi)，否則易破壞皮瓣血供，術(shù)后引起皮瓣壞死。③正確地骨折復(fù)位方法：術(shù)中整復(fù)骨折，關(guān)鍵是盡可能恢復(fù)跟距、跟骰關(guān)節(jié)面的平整和跟骨的正常解剖形態(tài)，固定中應(yīng)有整體觀和微觀概念，應(yīng)熟練掌握固定技巧。

總之，通過(guò)隨訪，我們認(rèn)為年齡不是跟骨骨折是否需要手術(shù)治療的首要標(biāo)準(zhǔn)。老年跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折手術(shù)治療有較高骨折愈合率和良好愈合。只要全身情況允許，老年跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折應(yīng)考慮切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療，但對(duì)功能要求不高且全身情況較差的患者，手術(shù)會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，還是采取保守治療。

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