王芳，吳恩福，姜億一，傅鋼澤，周享媛

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 CT室，浙江 溫州 325000）

冠心病是人類疾病中危害較大的疾病之一，早診斷、早治療十分重要。近年來，隨著多排螺旋CT（MSCT）技術(shù)的不斷發(fā)展，冠脈解剖形態(tài)的顯示有了更直觀、全面、準(zhǔn)確的新方法，即冠脈CT血管造影（coronary CT angiography，CTA）。該方法無創(chuàng)，因此倍受臨床醫(yī)師的關(guān)注。目前，冠脈CTA對冠脈起源的異常已有較多的報道，而冠脈的分布范圍變異較大，本研究就冠脈分布范圍變異、解剖形態(tài)變異等方面收集資料進(jìn)行統(tǒng)計分析，評價16排螺旋CT（SCT）對冠脈解剖形態(tài)的顯示及其臨床應(yīng)用價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集我院2008年1月-2009年8月冠脈CTA病例238例，其中男162例，女76例，年齡24～85歲，平均（59.73±10.336）歲。

1.2 方法

1.2.1 掃描技術(shù)：

1.2.1.1 檢查前準(zhǔn)備：所有檢查者于檢查前根據(jù)實際情況做屏氣訓(xùn)練，單次屏氣時間不低于15 s，心率不高于70次/min。對于心率高于70次/min被檢者，給予吸氧或藥物控制改善。

1.2.1.2 掃描設(shè)備及掃描參數(shù)：16層MDCT（Somatom Sensation 16，西門子）結(jié)合心電門控采集圖像。先行胸部屏氣正位定位像掃描，然后行冠狀動脈鈣化積分常規(guī)掃描。最后進(jìn)行增強(qiáng)掃描，球管電壓120 kV，有效管電流600～700 mAs，掃描準(zhǔn)直層厚16×0.75 mm，每圈移床量3.0 mm，球管轉(zhuǎn)速375 ms/圈。掃描方向從頭至足，范圍參考鈣化積分所得圖像，掃描時間約14～18 s。對比劑使用碘帕醇（370 mgI/mL），總量90～95 mL，注射流率為3.5 mL/s，再注入生理鹽水25 mL，注射流率為2.5 mL/s。延遲12 s后利用團(tuán)注激發(fā)技術(shù)（bolus tracking）開始監(jiān)測掃描，監(jiān)測升主動脈根部CT值超過120 Hu時觸發(fā)，再延遲5 s后開始增強(qiáng)掃描。

1.2.2 圖像后處理：采用回顧性心電門控技術(shù)，利用相對延遲重組法，以10%為間隔，R-R間期內(nèi)根據(jù)不同的心率選擇不同的時相進(jìn)行圖像重建，以獲取最佳質(zhì)量圖像。每例患者均行多平面重建（MPR）、三維容積再現(xiàn)（VR）、最大密度投影（MIP）和曲面重建（CPR），顯示冠狀動脈開口及分布，最終獲得診斷圖像。

2 結(jié)果

2.1 本組資料中右冠優(yōu)勢型（見圖1）198例（占83.2%），左冠優(yōu)勢型（見圖2）20例（占8.4%），均衡型（見圖3）20例（占8.4%）。

2.2 左右冠脈共同開口于左冠竇1例（見圖4），副冠脈1例（見圖5），冠狀動脈畸形2例（見圖6-7）：右冠脈與右心房瘺1例，如圖6所示，右冠脈近端擴(kuò)張迂曲，遠(yuǎn)端最終引流至右心房；左冠脈與肺動脈瘺1例，如圖7所示，左前降支近段見扭曲、增粗分支血管，位于前室間隔肺動脈前部，并見兩處瘤樣擴(kuò)張，遠(yuǎn)端分別可見兩條血管最終引流至肺動脈。左冠脈主干較短1例，如圖8所示：左冠脈自左冠竇發(fā)出隨即分為兩支，主干不明顯。

圖1 右冠優(yōu)勢型

圖2 左冠優(yōu)勢型

圖5 右冠竇發(fā)出右冠脈和細(xì)小的動脈圓錐支

圖6 右冠脈與右心房瘺

圖3 均衡型

圖7 左前降支分支血管與肺動脈瘺

圖4 左右冠脈共同開口于左冠竇

3 討論

3.1 冠脈CTA對冠脈正常形態(tài)、走行及分布的顯示結(jié)果 心臟的冠狀動脈供血變異較大，本組238例冠脈CTA資料統(tǒng)計顯示：①右冠優(yōu)勢型占83.2%，占本組研究對象的大多數(shù)；②均衡型占8.4%；③左冠優(yōu)勢型占8.4%；這一顯示結(jié)果與文獻(xiàn)[1]報道一致，表明16排SCT對冠脈解剖形態(tài)的顯示能力，可以作為常規(guī)檢查方法了解冠脈的循環(huán)優(yōu)勢情況。

3.2 冠脈CTA對變異冠脈的顯示結(jié)果 本組1例右冠脈與左冠脈共同開口于左冠竇，與左冠竇呈切線位。該類冠脈起源異常行冠狀動脈血管造影（coronary angiography，CAG）檢查時由于插管只插入一側(cè)冠脈，使一側(cè)冠脈顯影，而未顯影的右冠脈被誤認(rèn)為缺如或者閉塞。本組1例左冠脈主干較短，左前降支和左回旋支幾乎共同開口于左冠竇，在行CAG檢查時也可能出現(xiàn)上述問題，而行冠脈CTA可直觀地、較容易地發(fā)現(xiàn)這些異常冠脈；1例為副冠狀動脈，即動脈圓錐支直接開口于右冠竇，這種變異通常在行冠脈CTA時偶然發(fā)現(xiàn)；另有冠狀動脈瘺2例，其中1例為右冠脈右心房瘺，另1例為左冠脈分支與肺動脈瘺，這兩例患者均因臨床懷疑冠心病行冠脈CTA檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)冠脈瘺，之后又行CAG檢查結(jié)果同CTA，冠脈CTA在形態(tài)、走形上較直觀、準(zhǔn)確地顯示出了該種冠脈異常，尤其是對于左冠脈的小分支與肺動脈形成的瘺也可以顯示出來。

3.3 冠脈CTA對冠脈形態(tài)顯示的優(yōu)勢 盡管CAG仍然是診斷冠狀動脈疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，但CAG僅能提供二維圖像，難以準(zhǔn)確反映變異血管與周圍組織的空間解剖關(guān)系。對于起源異常的冠脈，其變異血管不確定性的異常開口和行程也增加了CAG中術(shù)者的難度，出現(xiàn)漏診或誤診[2]，國內(nèi)外研究表明對冠脈起源異常的造影檢出率僅為0.46%～1.3%[3]。Shi等[4]研究亦指出16排MSCT檢出的冠脈變異后經(jīng)CAG檢出率僅有53%，限制了CAG對冠脈異常診斷的使用。多層螺旋CT冠狀動脈成像能提供VR、MIP、MPR、CPR和模擬內(nèi)窺鏡等多種二維和三維重建圖像，對心臟和冠狀動脈及其分支進(jìn)行全面觀察；VR屬三維圖像，將冠狀動脈開口、走行及分布通過三維成像以任意角度顯示，圖像立體、直觀；CPR屬二維圖像，不僅顯示冠狀動脈開口位置與解剖關(guān)系，而且顯示冠狀動脈自身情況。橫軸面MIP因受運動偽影影響最小，最易判定冠狀動脈開口異常。再者CT重建圖像的判讀更加直觀，不易受觀察者個人經(jīng)驗的影響，故能夠準(zhǔn)確提供冠脈的起源部位、冠脈與起源冠狀動脈竇的關(guān)系、冠脈與周圍血管的關(guān)系等重要信息。因此我們認(rèn)為行CAG檢查前先行CTA檢查可為臨床醫(yī)生提供一些參考信息和指導(dǎo)方案，更好地協(xié)助和指導(dǎo)臨床醫(yī)生順利完成CAG操作。冠脈CTA還具有無創(chuàng)、簡便、經(jīng)濟(jì)、易普及等優(yōu)點，但16排SCT行冠脈CTA存在缺陷，即其時間分辨率較CAG低，對于心率過快、心律不齊患者檢查圖像運動偽影較重，圖像失真，不過隨著多層螺旋CT掃描技術(shù)的進(jìn)步和飛速發(fā)展，MSCT的缺陷正在被克服，而其優(yōu)勢將得到更大地應(yīng)用和推廣。

[1] 曹克將.心臟介入治療與解剖[J].解剖與臨床,2003,8(1):60-62.

[2] 戴沁怡,呂飆,張兆琪.64層螺旋CT診斷成人冠狀動脈起源異常[J].中華放射學(xué)雜志,2006,40(8):804-807.

[3] 宋蕓,韓慶元,常萬松,等.64排容積CT對成人冠狀動脈起源異常的診斷價值[J].武警醫(yī)學(xué),2008,19(2):146-150.

[4] Shi H,Aschoff AJ,Brambs HJ, et al.Multislice CT imaging of anomalous coronary arteries[J].Eur Radiol,2004,14(12):2172-2181.