陳偉，嚴志漢，方必東，虞志康，陳裕，張弦，白光輝，曾慶娟

(溫州醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院、育英兒童醫(yī)院 放射科，浙江 溫州 325027)

妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤（gestational trophoblastic neoplasia，GTN）是一組源于胚胎滋養(yǎng)層細胞的腫瘤，包括良性葡萄胎、惡性侵襲性葡萄胎、絨毛膜癌及罕見的胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤[1]，后三者統(tǒng)稱為惡性妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤。影像學診斷報道中以B超對其診斷報道較多，而MR對于本病的診斷價值近年來逐漸被大家所接受。我們對21例GTN患者作回顧性分析，以探討良、惡性GTN的MRI平掃及動態(tài)增強掃描特征。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組21例，是本院從2005年10月至2008年10月間的門診及住院患者，年齡19～52歲，平均(30.9±7.22)歲。多因近期停經(jīng)伴陰道不規(guī)則流血或難免流產清宮術后陰道持續(xù)出血來院就診，其中8例刮宮術后血β-hCG持續(xù)升高，2例為確診葡萄胎行刮宮手術并一直用化療藥物治療隨訪，11例尚未刮宮患者因陰道不規(guī)則流血來院就診。首診10例刮宮術后患者血β-hCG值最低14.9 U/L，最高29378 U/L；首診11例未刮宮患者血β-hCG值最低5263 U/L，最高大于196000 U/L。所有病例事先均行B超檢查，1例提示早孕（胚胎停止發(fā)育），1例提示難免流產，1例提示胎盤植入（系難免流產清宮術后），其他均提示良性或惡性妊娠性滋養(yǎng)細胞腫瘤，建議結合實驗室檢查。本組病例中21例均行MR平掃，16例行MR動態(tài)增強掃描，其中3例行肺部CT掃描提示肺部轉移瘤。結合臨床、實驗室檢查、手術病理結果及隨訪最后診斷惡性GTN11例（其中絨癌3例，侵襲性葡萄胎8例），良性GTN10例。

1.2 檢查方法 采用荷蘭PHILIPS Gyroscan 1.5T超導MR掃描機，體部線圈，取仰臥位掃描。選取常規(guī)序列掃描:橫斷面、冠狀面及矢狀面SE T1WI(TR400～600 ms，TE15～30 ms)，F(xiàn)SE T2WI及T2脂肪抑制序列 (TR3000～4000 ms，TE80～150 ms)。成像參數(shù)：矩陣256×256，采集次數(shù)2～3，層厚7 mm，層間距1mm，并根據(jù)需要增加對病灶的其他方位掃描。16例行動態(tài)增強掃描：采用順磁性造影劑釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)，濃度為0.5 mol/L，0.1 mmol/kg。經(jīng)肘靜脈注射，行T1WI橫斷面及矢狀面動態(tài)增強掃描，掃描參數(shù)同平掃。

1.3 圖像分析 重點觀察MR上病灶的位置、大小、形態(tài)、信號特點及其與周圍軟組織關系，病灶MR增強前后的變化，子宮肌層及臨近器官是否受侵和受侵程度，是否有遠處轉移等等。所有MR報告均先由1名住院醫(yī)師閱片后再由1名副主任以上醫(yī)師進行診斷。

2 結果

2.1 平掃所見 ①良性GTN10例，MR平掃表現(xiàn)為子宮及宮腔呈不同程度的增大，8例子宮肌層呈不同程度增厚，其宮腔內見不規(guī)則團塊狀異常信號影，在T1WI呈等或混雜稍低信號，其中1例在T1WI上宮腔內見高信號出血灶（見圖1），在T2WI呈不均勻高信號，病灶邊界清晰(見圖2a)，1例子宮腔內出現(xiàn)特征性的“蜂窩狀”影像改變，2例合并子宮肌瘤。②惡性GTN11例，MR平掃表現(xiàn)為子宮亦呈不同程度增大，宮腔分離，其宮腔或子宮肌層內見不規(guī)則團塊狀異常信號影，在T1WI呈不均勻等低信號，伴發(fā)囊變則呈更低信號，伴出血則呈高信號，在T2WI呈不規(guī)則混雜高信號，病灶與子宮肌層欠清晰(見圖3)， 3例子宮腔內可見特征性的“蜂窩狀”改變(見圖4a)，1例合并子宮腺肌癥，4例合并子宮肌瘤，1例合并雙側卵巢囊腫，2例合并單側或雙側附件轉移及盆腔種植轉移（見圖4a）。

2.2 動態(tài)增強掃描所見 本組16例行MR動態(tài)增強掃描，其中5例良性，11例惡性。在增強掃描早期，病灶實質部分都可見明顯強化或血管樣強化，在增強掃描后期，病灶實質部分強化程度與子宮肌層相同，病灶囊變及壞死部分未見強化。9例顯示宮旁有增粗血管（見圖2b）或流空血管影。惡性GTN的宮旁種植灶增強模式與原發(fā)病灶相同（見圖4b），并可清晰顯示宮腔內病灶侵犯子宮肌層，表現(xiàn)為子宮肌層連續(xù)性中斷（見圖5a）。良性GTN在增強掃描時顯示病灶與子宮肌層分界清楚，無肌層受侵（見圖2a）。

2.3 10例良性GTN中，MRI診斷正確8例，2例誤診為惡性GTN。11例惡性GTN中，MRI診斷正確10例，1例誤診為良性GTN。

圖1 34歲，良性葡萄胎，矢狀位T1WI宮腔內可見一環(huán)形高信號影系出血灶（箭頭）。圖2a 24歲，完全性葡萄胎，矢狀位T1WI動態(tài)增強掃描示子宮肌層與病灶邊界顯示清晰（箭頭），子宮肌層未受侵。圖2b 橫斷面T1WI動態(tài)增強掃描顯示宮旁增粗血管影（箭頭）。

圖3 30歲，絨癌，矢狀位STIR序列子宮腔內及子宮肌層均可見病灶，子宮肌層斷裂，連續(xù)性中斷，邊緣模糊不規(guī)則（箭頭）。圖4a 26歲，絨癌，矢狀位T2WISTIR序列子宮腔內見典型蜂窩樣組織，道格拉斯窩內可見一囊樣高信號影（粗箭頭）。圖4b 與圖4a為同一患者，矢狀位T1WI動態(tài)增強掃描后期病灶邊緣明顯強化，侵入子宮肌層及盆腔種植轉移的病灶壁明顯強化（箭頭），邊緣模糊

圖4 c 與圖4a為同一患者，兩肺可見多發(fā)小結節(jié)樣中等密度影（箭頭）。圖5a 33歲，侵襲性葡萄胎，矢狀位T2WISTRI序列平掃示子宮內膜及子宮肌層似很連續(xù)（箭頭）。圖5b 與圖5a為同一患者，矢狀位T1WI增強掃描示子宮內膜及子宮肌層連續(xù)性均中斷，病灶邊界不清晰（箭頭）。圖6 52歲，良性葡萄胎，矢狀位T1WI動態(tài)增強掃描子宮前壁肌層內可見一橢圓形低信號影（箭頭）。

3 討論

妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤是婦產科常見的疾病之一，妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤的滋養(yǎng)細胞具有高度增生、 局部侵犯和(或)遠處轉移的潛能，故早期診斷、及時治療至關重要[2]。該類疾病好發(fā)于20～40歲的生育期婦女，常以停經(jīng)、人工流產或清宮術后不規(guī)則陰道流血及血β-hCG持續(xù)升高就診，容易與妊娠、不全流產及其他惡性腫瘤等混淆[3]。于是行MR檢查顯得很有必要，MR相對于CT檢查不僅無電離輻射，而且還可以觀察子宮肌層受累及其與周圍軟組織和血管供應情況，這有助于區(qū)分妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤的良、惡性及與其他疾病相鑒別。

患葡萄胎時因妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞增生、間質水腫，葡萄胎病灶多位于子宮腔內也可位于子宮肌層，患者就診首選影像檢查多為B超，而B超對GTN是否侵蝕子宮肌層及其侵蝕的深度并不敏感，客觀上增加了B超對GTN良、惡性的診斷困難；而MR則可以克服這一缺點，MR具有無電離輻射，可多方位成像的優(yōu)點。良性GTN的MR表現(xiàn)為在T1WI呈混雜等低信號，在T2WI呈等高信號，子宮肌層多未見受累，宮腔有不同程度分離，宮腔內病灶呈“蜂窩狀”或團塊狀，增強掃描見宮腔內病灶無或輕度強化，邊緣清晰；惡性GTN多為在良性葡萄胎的基礎上出現(xiàn)子宮肌層的受侵而此時的MR表現(xiàn)如前所述出現(xiàn)子宮肌層的不連續(xù)、斷裂，增強掃描各期不同時間強化可以使其邊界顯示得更加清晰，邊界多不規(guī)則，深入子宮肌層MR多方位成像和高清晰的軟組織分辨率可清晰顯示惡性GTN對子宮肌層的侵蝕深度（見圖3并且也可以清晰顯示子宮旁增粗、增多的血管影（見圖2b）。惡性GTN時鄰近組織器官可受累，當侵蝕病灶接近子宮漿膜層時，子宮表現(xiàn)可見紫藍色結節(jié)，侵蝕較深時可穿透子宮漿膜層或闊韌帶生絨癌時由于其滋養(yǎng)細胞成片高度增生，并廣泛侵入子宮肌層及母體血管使其極易出現(xiàn)出血壞死及遠處轉移[4]，而轉移又以肺部最為多發(fā)。雙側附件也常受累，也可以出現(xiàn)盆腔種植性轉移（見圖4b）。由于滋養(yǎng)細胞腫瘤易侵蝕破壞組織和血管引起血管壁平滑肌組織變化，同時也由于良惡性腫瘤生長速度的不同，我們可以通過對子宮周圍血管的改變來對GTN的良、惡性作出更加準確的判斷。子宮的血管解剖為子宮動脈的分支經(jīng)外膜穿入子宮肌層， 在中間層內形成弓形動脈從弓形動脈發(fā)出許多放射狀分支， 垂直穿入內膜，在內膜與肌層交界處， 每條小動脈發(fā)出基底動脈分布于內膜基底層[5]。而GTN時由于患者體內的高水平β-hCG可刺激黃體分泌大量的雌、孕激素的作用，使得妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤患者的子宮血管具有的正常血管層次消失、數(shù)目增加、分支增多以及子宮壁動靜脈瘺形成等特點[3]；并且GTN惡性程度越高子宮壁的血管數(shù)目越多，血管增大，膨大，形態(tài)異常，已通過盆腔血管造影[6]與子宮血管鑄型[7]的研究所證實。這與GTN患者MR增強掃描時出現(xiàn)宮旁多發(fā)增粗、迂曲血管等這一特征相吻合。起源于胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞的侵蝕性葡萄胎和絨癌等惡性GTN正是利用這一特性而對鄰近器官進行侵蝕和遠處轉移的。

鑒于上述影像及臨床特點，臨床應著重結合MR平掃及增強特點來對該類疾病作出定性診斷，如不準確把握其影像及臨床特點則容易造成誤診。本組有1例絨癌患者因停經(jīng)2個月自以為懷孕，因咳嗽而來院就診，B超提示葡萄胎，急查門診血β-hCG＞196000 U/L，最終確診為絨癌并發(fā)兩肺多發(fā)轉移（見圖4c）。另1例惡性GTN患者（見圖5）被誤診為子宮內膜癌，因該病例MR表現(xiàn)為子宮增大，子宮內膜局部結節(jié)狀增厚，子宮內膜左側偏后可見團片狀異常信號影，突向宮腔，邊界欠清，T1WI呈稍高信號，T2WI呈不均的中等高信號，注入GD-DTPA增強掃描早期病灶強化不明顯，平掃時宮腔內團塊狀影也未見明顯強化，延遲期見病灶及子宮肌層均一強化，并且可見其邊緣不規(guī)則，子宮底部部分肌層連續(xù)性中斷(見圖5b），憑上述影像特征作出子宮內膜癌診斷，而最終病理確診為侵蝕性葡萄胎。1例良性葡萄胎（病理證實）患者由于其合并子宮前壁肌壁間小平滑肌瘤（見圖6），并且在T2WI呈混雜高低信號，邊界不甚清晰，注入GD-DTPA增強掃描后病灶呈不規(guī)則強化，所以憑上述影像表現(xiàn)放射醫(yī)師作出侵蝕性葡萄胎合并前壁肌層受累的診斷而忽視了其合并子宮肌瘤的可能性，最終病理結果為子宮內完全性葡萄胎合并子宮肌壁間平滑肌瘤。

總之，MR具有較高的軟組織分辨率，且可多方位成像，MR動態(tài)增強掃描可對腫瘤大小、邊界、侵入子宮肌層的深度及對鄰近結構的侵犯情況均可以顯示清晰，還可以對GTN患者進行隨訪觀察，通過對子宮肌層變化情況的研究來指導臨床用藥并進行治療預后評價。

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