顧愛清 仇 偉 秦婉婉

傳染病防治監(jiān)督是公共衛(wèi)生監(jiān)督中一個較新領域。上海通過近幾年努力，依據《中華人民共和國傳染病防治法》開展傳染病防治監(jiān)督有一定起色，監(jiān)督項目和內容在不斷擴延，有些項目已初具規(guī)模，已能達到可量可控水平。但在監(jiān)督中我們發(fā)現(xiàn)，在傳染病防治中所建立的部分工作模式和機制與實際需要存在不相適應的狀況，收到的實際作用和效果值得思考。此外，部分傳染病防治工作在具體執(zhí)行中由于技術上、措施上問題，存在疾病傳播和環(huán)境污染的隱患。本文以提高傳染病防治效果為目的，就本市傳染病防治監(jiān)督領域存在的幾個突出問題進行探討并提出對策。

1傳染病專用門診設置有關問題

1.1腸道、肝炎門診設置存在醫(yī)療資源浪費

20世紀90年代前特別是六七十年代，上海市腸道傳染病一直處于高發(fā)期，當時根據疫情要求在各級公立醫(yī)療機構設置的腸道、肝炎門診對腸道傳染病的防控發(fā)揮了重要作用；20世紀90年代后，隨著公共衛(wèi)生體系建設的日益完善和社會生活水平的提高及人民群眾衛(wèi)生健康意識的明顯增強，腸道傳染病發(fā)病率明顯下降，且處于較低水平。然而，20世紀90年代前為腸道傳染病高發(fā)疫情防控設置的腸道、肝炎門診直至目前大部分沒有作出相應的調整，造成不低的醫(yī)療資源浪費。上海市虹口區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督機構調查資料顯示，1996--2005年該區(qū)腸道傳染病新發(fā)病例數(shù)之和僅占20世紀60年代的3.13％，腸道、肝炎門診醫(yī)務人員人均日接診腸道病人數(shù)僅O，14人，是內科門診人均接診病人數(shù)的1／60，一級醫(yī)療機構則更低，為日均O，06人。說明腸道、肝炎門診使用率相當?shù)停斐扇藛T、設備等醫(yī)療資源大部分處于閑置狀態(tài)，且用房面積占內科門診總面積的43.82％。

面臨腸道、肝炎門診設置存在醫(yī)療資源浪費問題，衛(wèi)生行政部門需要嚴密考慮。我們認為，長期固定設置并使用的腸道、肝炎門診要進行布局和配置調整。由于腸道傳染病防控作用重要，因此，省級衛(wèi)生行政部門應在組織對現(xiàn)設置的腸道、肝炎門診運轉狀況、經濟和社會效益、存在的主要問題、解決問題的模式和意見方面進行全面調研，根據調研結果提出調整、布局、配置比較完整和科學的框架，并組織專家進行論證、修正后作出決策。

1.2發(fā)熱門診設置效果和安全性

隨著社會經濟快速發(fā)展，不少生態(tài)、生活平衡相應出現(xiàn)了變化，影響人類健康的不確定因素在增多，相應會出現(xiàn)某些傳染病的發(fā)生或流行，特別是以氣溶膠形式通過呼吸道傳播的疾病由于難以防范則更易發(fā)生或流行。因此，在醫(yī)療機構設置發(fā)熱門診對早發(fā)現(xiàn)、早治療、早控制呼吸道傳染病起著重要作用。但是，我們在日常監(jiān)督中發(fā)現(xiàn)，在突發(fā)疫情發(fā)生期間，上海大部分醫(yī)療機構高度重視，認真按規(guī)定要求履行職責，發(fā)熱門診發(fā)揮的防控作用是肯定的。然而在常態(tài)情況下，發(fā)熱門診發(fā)揮的作用處于較低甚至很低水平，不少發(fā)熱門診形式上開設，實際上沒有醫(yī)務人員坐診，形同虛設。這種狀態(tài)可能存在二方面原因，其一，就診患者的數(shù)量極少；其二，預檢分診未認真實施，部分應分診到發(fā)熱門診就診的患者被分診到其他科室診療。上述二個原因若成立，直接引發(fā)出二個問題，即發(fā)熱門診配置的設施、設備一定程度上處于閑置狀態(tài)；醫(yī)療機構內存在交叉感染的風險。在日常監(jiān)督中我們還發(fā)現(xiàn)，有些發(fā)熱門診所有就診對象在一個診室進行，這對免疫功能相對較差的兒童或幼兒來說，交叉感染的風險較大。發(fā)熱門診x線診斷設施不少是未按照放射防護要求建立的，存在放射性污染的隱患。此外，設置發(fā)熱門診的醫(yī)療機構與非設置發(fā)熱門診的醫(yī)療機構在防控傳染病過程中未建立有效的聯(lián)手工作機制，造成前者醫(yī)療機構發(fā)熱門診閑置，使醫(yī)療資源浪費，后者預檢應分診的病人不清楚分診到何處，病人自行選擇門診診療，存在交叉感染的隱患。

發(fā)熱門診設置對防控突發(fā)傳染病疫情的作用是肯定的，但在常態(tài)情況下按照原設置方式執(zhí)行存在醫(yī)療資源浪費和交叉感染的危險。因此，我們認為，發(fā)熱門診在上海市區(qū)縣級層面的轄區(qū)內布局、在醫(yī)療機構內設置、突發(fā)和常態(tài)疫情轉換時調整、發(fā)熱門診設置單位和非設置單位整合聯(lián)手等問題應提到議事日程進行專題調研后予以解決。

1.3傳染病門診整合中的問題

依據衛(wèi)生部文件要求，二級以上綜合性醫(yī)療機構將發(fā)熱門診、腸道門診、呼吸道門診、傳染病科統(tǒng)一整合為醫(yī)院感染性疾病科，這對提高傳染病的篩查、預警和防控能力能起到重要作用，且符合整個醫(yī)院的隔離布局。需要探討的是怎樣通過統(tǒng)一整合，使感染性疾病科在防止交叉感染的隔離布局更合理有效，且更有利于醫(yī)療資源充分使用。上海市二級以上綜合性醫(yī)療機構在整合建立感染性疾病科過程中無參照標準，無指導性意見，無技術上支持。因此，有些已整合建立的感染性疾病科整體隔離布局不合理，甚至內部各專用門診建立各自的小隔離布局而不服從整體大隔離布局，少數(shù)醫(yī)療機構因把握不準至今也未整合?？傊?，傳染病門診通過整合未使隔離布局達到更合理，存在交叉感染的隱患。由于布局未能從整體考慮，各專用門診各配備諸如實驗室、配藥、掛號收費等功能設施及人員未能充分發(fā)揮作用，造成不小浪費。

鑒于傳染病門診整合出現(xiàn)的隔離布局不合理、醫(yī)療資源浪費等問題，我們認為，衛(wèi)生行政部門應組織有關專業(yè)人員或專家進行現(xiàn)場調研、評議，制定合理、有效、切實可行的統(tǒng)一整合方案，方案中應包括布局設計圖示。方案的制定不但有利于新建、改擴建醫(yī)療機構傳染病門診的整合，也有利于已整合建立疾病感染科的醫(yī)療機構按照方案要求進行整改。

2醫(yī)療機構污水處理監(jiān)測中的問題

《醫(yī)療機構水污染物排放標準》(GB 18466--2005)(標準)明確規(guī)定，醫(yī)療機構污水連續(xù)式處理采用含氯消毒劑消毒時，接觸池出口總余氯每日監(jiān)測不得少于2次，監(jiān)測方法為“分光光度法”或“滴定法”。即醫(yī)療機構污水必須嚴格消毒處理，且應按規(guī)定的頻次、采樣地點和方法進行總余氯監(jiān)測，以確保排放污水衛(wèi)生安全。然而，我們在日常監(jiān)督中發(fā)現(xiàn)，有些醫(yī)療機構不進行總余氯監(jiān)測或不正常監(jiān)測，距《標準》每日監(jiān)測不少于2次的規(guī)定甚遠；有些醫(yī)療機構總余氯監(jiān)測地點在單位污水外排口，未按《標準》規(guī)定對消毒接觸池出口的總余氯進行監(jiān)測，失去了對污水消毒效果監(jiān)測的作用；有些醫(yī)療機構對污水總余氯監(jiān)測未按照《標準》規(guī)定的方法進行，采用的是試紙、余氯比色器等簡單的比色法，這些方法進行總余氯監(jiān)測其結果存在很大誤差，難以作為污水消毒效果的評價依據。對污水消毒效果的不正確判定，將會對人類健康和社會環(huán)境造成隱患。

醫(yī)療機構污水嚴格消毒處理后達標排放，是確保社會環(huán)境衛(wèi)生安全和人類健康的重要措施，其中污水使用含氯消毒劑消毒處理后所實施的“總余氯”監(jiān)測，對確保消毒效果和生態(tài)環(huán)境安全具有重要意義。實施對“總余氯”監(jiān)測必須嚴格執(zhí)行《標準》規(guī)定的監(jiān)測頻率和方法，切不可走形式。由于《標準》規(guī)定的監(jiān)測方法具有一定專業(yè)技術含量，醫(yī)院管理部門應對有關人員開展污水處理專題培訓。

3小型醫(yī)療機構醫(yī)療廢物處置中的安全隱患

上海市小型醫(yī)療機構數(shù)量多，分布廣而散。由于每家單位產生的醫(yī)療廢物較少，本市具有資質的醫(yī)療廢物收運單位尚未做到全覆蓋收運。根據市衛(wèi)生監(jiān)督機構調查，約有46.8％小型醫(yī)療機構只能對其產生的醫(yī)療廢物送交就近醫(yī)療機構代交收運單位處置。這種送交代交行為是違反法規(guī)規(guī)定的，且送交過程存在不少隱患。市衛(wèi)生監(jiān)督機構調查發(fā)現(xiàn)，約有95.3％醫(yī)療機構對其產生的醫(yī)療廢物超過法定48 h送交處置1次的規(guī)定，最長達1年余；34.0％醫(yī)療機構直接手提醫(yī)療廢物包裝袋運送或直接將醫(yī)療廢物包裝袋用非機動車運送，該運送方式不但易使醫(yī)療廢物包裝袋刺破造成環(huán)境污染和人員感染風險，還存在醫(yī)療廢物流失、擴散的危險；19.1％醫(yī)療機構雖將醫(yī)療廢物包裝袋置于軟質包中運送，但運送過程易發(fā)生擠壓使醫(yī)療廢物包裝袋破損造成軟質包污染。存在人體感染的隱患，若污染的軟質包不及時消毒處理，人體感染的風險更大。市衛(wèi)生監(jiān)督機構調查還發(fā)現(xiàn)，部分小型醫(yī)療機構對醫(yī)療廢物采取不合法的自行處置，且因焚燒、消毒等處置技術問題，難以確保處置效果，安全隱患較大，甚至出現(xiàn)未經消毒處理直接將其作為生活垃圾處理的情況。

鑒于小型醫(yī)療機構處置醫(yī)療廢物存在的諸多問題，我們認為，建立醫(yī)療廢物收運中轉站是解決問題的重要保障性措施。因此，市衛(wèi)生行政部門應提請市環(huán)保部門，結合小型醫(yī)療機構數(shù)量和分布，合理設置醫(yī)療廢物收運中轉站，即采取專人、專用工具將各小型醫(yī)療機構醫(yī)療廢物收運到中轉站暫存后再轉運到集中處置場所集中處置，以確保小型醫(yī)療機構全部醫(yī)療廢物依法得到安全處置。

4參考文獻

[1]上海市衛(wèi)生局，上海市醫(yī)療機構傳染病專用門診設置的基本要求[S]，2003

[2]中華人民共和國衛(wèi)生部，關于二級以上綜合醫(yī)院感染性疾病科建設的通知[s]，衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]292號

[3]國務院令第380號，醫(yī)療廢物管理條例[s]