摘 要:文章立足醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)主管部門對(duì)醫(yī)院監(jiān)管和醫(yī)院內(nèi)部管理的要求，遵循新醫(yī)改政策對(duì)醫(yī)院“嚴(yán)格預(yù)算管理，加強(qiáng)財(cái)務(wù)監(jiān)管和運(yùn)行監(jiān)督”的指導(dǎo)方針，結(jié)合實(shí)踐，設(shè)計(jì)了一套全面預(yù)算管理體系。首先闡述了醫(yī)院全面預(yù)算管理的必要性和特殊性，然后介紹了醫(yī)院全面預(yù)算管理體系框架的構(gòu)建和實(shí)操流程。

關(guān)鍵詞:醫(yī)院 全面預(yù)算管理體系框架 構(gòu)建

中圖分類號(hào):F234.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A

文章編號(hào):1004-4914(2010)05-147-02

一、醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理的必要性

《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(2009年3月17日)明確提出“推進(jìn)公立醫(yī)院管理體制改革。從有利于強(qiáng)化公立醫(yī)院公益性和政府有效監(jiān)管出發(fā)”，明確“所有者和管理者的責(zé)權(quán)，形成決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互制衡，有責(zé)任、有激勵(lì)、有約束、有競(jìng)爭(zhēng)、有活力的機(jī)制”。醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理是行業(yè)主管部門加強(qiáng)監(jiān)管、醫(yī)院加強(qiáng)自身運(yùn)營管理的有效途徑。

1.行業(yè)主管層面的要求。醫(yī)療行業(yè)主管部門不僅要關(guān)注醫(yī)院當(dāng)前的運(yùn)營情況，而且要關(guān)注未來的發(fā)展前景;不僅要關(guān)注醫(yī)院資產(chǎn)管理狀況，而且要關(guān)注資金使用效益;不僅要關(guān)注結(jié)余的數(shù)量，而且要關(guān)注凈資產(chǎn)的質(zhì)量。在這種情況下，行業(yè)主管部門就要求醫(yī)院管理者做好資金、資產(chǎn)的控制和規(guī)劃，即包括運(yùn)營結(jié)果(收支預(yù)算)擴(kuò)大和運(yùn)營過程(資金預(yù)算)。

2.醫(yī)院運(yùn)營層面的要求。新醫(yī)改明確提出“堅(jiān)持公平與效率統(tǒng)一，政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用相結(jié)合”，“加強(qiáng)政府在制度、規(guī)劃、籌資、服務(wù)、監(jiān)管等方面的職責(zé)”，“同時(shí)，注重發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，動(dòng)員社會(huì)力量參與，促進(jìn)有序競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的形成，提高醫(yī)療衛(wèi)生運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。”然而醫(yī)院面臨的經(jīng)濟(jì)形勢(shì)越來越復(fù)雜，變化越來越快，突發(fā)事件較多，對(duì)應(yīng)急經(jīng)費(fèi)的需求急、額度大，所以要求醫(yī)院預(yù)算管理既要全面、又需保持一定的靈活性，防范資金風(fēng)險(xiǎn)，才能夠滿足衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要。

加強(qiáng)醫(yī)院全面預(yù)算管理，有利于醫(yī)院整體戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)和運(yùn)營計(jì)劃的實(shí)現(xiàn);有利于加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部信息溝通，協(xié)調(diào)各科室的行動(dòng)，引導(dǎo)各部門共同完成工作目標(biāo);有利于醫(yī)院管理者在過程中控制、監(jiān)督經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)執(zhí)行情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)執(zhí)行中存在的偏差;有利于優(yōu)化資源配置，提高資源使用效率。

二、醫(yī)院預(yù)算管理的特殊性

1.行業(yè)主管部門要求醫(yī)院充分披露財(cái)政性資金的取得和使用狀況。根據(jù)部門預(yù)算和決算的要求，對(duì)所屬醫(yī)院資金的取得和使用情況進(jìn)行全面監(jiān)督，并合理統(tǒng)籌規(guī)劃各醫(yī)院下一年度的資源配置。以部門單位為主體，區(qū)分不同資金來源、支出科目進(jìn)行宏觀管理。

2.醫(yī)院內(nèi)部預(yù)算管理應(yīng)以責(zé)任中心為主體，以會(huì)計(jì)核算和成本核算工作為基礎(chǔ)。圍繞確保資金安全、提高資金使用效率的目標(biāo)實(shí)施微觀管理。

3.由于醫(yī)保后付制和賒購行為的廣泛存在，使得醫(yī)院收入和現(xiàn)金流入、支出和現(xiàn)金流出的時(shí)間性差異客觀存在。大型醫(yī)療設(shè)備的購置和修繕費(fèi)用支出顯著影響醫(yī)院資金量的波動(dòng)，部分醫(yī)院需要通過貸款補(bǔ)充資金缺口，因此要求醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)資金預(yù)算的管理。

三、醫(yī)院全面預(yù)算管理的內(nèi)涵

傳統(tǒng)的預(yù)算管理強(qiáng)調(diào)收支預(yù)算忽略資金預(yù)算，強(qiáng)調(diào)支出經(jīng)濟(jì)分類忽略成本責(zé)任中心，強(qiáng)調(diào)報(bào)表體系忽略分析調(diào)整，容易導(dǎo)致預(yù)算過程復(fù)雜、工作量巨大，但管理成效較低。

醫(yī)院全面預(yù)算管理是在明確戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)的前提下，將醫(yī)院的業(yè)務(wù)、資金、人才、信息等各種財(cái)務(wù)及非財(cái)務(wù)資源進(jìn)行分配、考核、控制的過程，以便有效地組織和開展醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)，完成既定工作目標(biāo)的管理工具。通過設(shè)定預(yù)算目標(biāo)、編制科室預(yù)算、過程控制預(yù)算執(zhí)行、信息反饋調(diào)整等一系列的行為來達(dá)到全過程控制醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的目的。因此，全面預(yù)算管理不單純是財(cái)務(wù)管理，而是醫(yī)院綜合的、全面的管理，是具有全面控制約束力的一種機(jī)制。

四、全面預(yù)算管理體系設(shè)計(jì)的原則

1.全面反映預(yù)算執(zhí)行情況。醫(yī)院以權(quán)責(zé)發(fā)生制作為記賬基礎(chǔ)，全面預(yù)算管理應(yīng)包括收支預(yù)算和資金預(yù)算兩個(gè)層次，其中收支預(yù)算反映預(yù)算年度各責(zé)任中心和醫(yī)院整體的收入與支出的詳細(xì)情況;資金預(yù)算又稱現(xiàn)金收支預(yù)算，是反映醫(yī)院一定期間內(nèi)一切現(xiàn)金收支及其結(jié)果的預(yù)算，是對(duì)現(xiàn)金流量進(jìn)行計(jì)劃管理、過程控制的有效方式。資金預(yù)算應(yīng)以入量出、不得出現(xiàn)赤字，其目的在于合理安排資金溢余、及時(shí)補(bǔ)充缺口，控制資金風(fēng)險(xiǎn)，提高資金效率。收支預(yù)算和資金預(yù)算相輔相成，數(shù)據(jù)共享，功能互補(bǔ)。

2.全程跟蹤重要經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)。按照重要性原則，對(duì)于大型設(shè)備、維修費(fèi)用、單項(xiàng)支出較大的行政管理費(fèi)用等重要經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)進(jìn)行全過程跟蹤，達(dá)到過程控制、及時(shí)調(diào)整的目的。

3.全部門納入預(yù)算控制系統(tǒng)。完善的組織體系是全面預(yù)算管理的基礎(chǔ)環(huán)境，它以醫(yī)院自身的組織結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)，全部預(yù)算執(zhí)行主體共同組建了預(yù)算責(zé)任網(wǎng)絡(luò)。如科室負(fù)責(zé)人是本科室財(cái)務(wù)收支預(yù)算執(zhí)行的責(zé)任人，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人是重要事項(xiàng)預(yù)算執(zhí)行的責(zé)任人。

組織體系按照功能的不同可以劃分為戰(zhàn)略管理層、運(yùn)營分析層和作業(yè)執(zhí)行層。其中戰(zhàn)略管理層負(fù)責(zé)年度預(yù)算目標(biāo)的制定和調(diào)整，運(yùn)營分析層負(fù)責(zé)預(yù)算指標(biāo)的設(shè)計(jì)和下達(dá)，作業(yè)執(zhí)行層負(fù)責(zé)預(yù)算活動(dòng)的執(zhí)行和監(jiān)控。全面預(yù)算管理應(yīng)明確責(zé)任中心(一般為成本核算單元)，對(duì)部門預(yù)算中的非財(cái)政撥款資金收支進(jìn)行細(xì)化。

4.全角度支持經(jīng)濟(jì)管理決策。醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃是醫(yī)院管理者通過對(duì)醫(yī)院外部環(huán)境進(jìn)行分析評(píng)估后對(duì)未來經(jīng)營活動(dòng)進(jìn)行一種長期安排，這一安排要形成一套合理有效的行動(dòng)計(jì)劃。通過全面預(yù)算管理的方式可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的分解和下達(dá)，并通過預(yù)算執(zhí)行數(shù)據(jù)的反饋達(dá)到經(jīng)濟(jì)管理決策的調(diào)整和實(shí)現(xiàn)。

5.全口徑設(shè)計(jì)預(yù)算考核指標(biāo)。預(yù)算考核是衡量醫(yī)院經(jīng)營成果，實(shí)現(xiàn)目標(biāo)管理的手段之一，并且預(yù)算考核是預(yù)算約束的方法之一，是保障預(yù)算執(zhí)行力的重要手段。沒有預(yù)算考核，就會(huì)出現(xiàn)預(yù)算編制和執(zhí)行脫軌的現(xiàn)象。因此，通過預(yù)算考核，可以對(duì)各責(zé)任中心執(zhí)行預(yù)算情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，激勵(lì)預(yù)算目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，達(dá)成業(yè)績管理的目標(biāo)。醫(yī)院可分級(jí)設(shè)立預(yù)算指標(biāo)體系:其中一級(jí)指標(biāo)反映了醫(yī)院層面的重大經(jīng)營狀況，主要是對(duì)關(guān)鍵經(jīng)濟(jì)指標(biāo)完成情況的考核;二級(jí)指標(biāo)反映科室層面的預(yù)算執(zhí)行及成本控制情況，臨床科室、醫(yī)技科室同時(shí)考核收入類指標(biāo)和成本類指標(biāo)，醫(yī)輔科室、行政科室只考核成本類指標(biāo);有條件的醫(yī)院還應(yīng)將指標(biāo)進(jìn)一步細(xì)化為三級(jí)指標(biāo)。重大事項(xiàng)應(yīng)根據(jù)業(yè)務(wù)內(nèi)容具體設(shè)計(jì)項(xiàng)目指標(biāo)。

6.全面性與靈活性兼顧。預(yù)算應(yīng)盡可能編制得比較細(xì)致，既體現(xiàn)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)分類又要使預(yù)算中心與成本控制中心相一致。與此同時(shí)，預(yù)算體系的建立還要考慮到預(yù)算的調(diào)整。當(dāng)不利于預(yù)算執(zhí)行的重大因素出現(xiàn)，或者當(dāng)外部環(huán)境和內(nèi)部條件發(fā)生重大變化的時(shí)候，應(yīng)對(duì)預(yù)算方案進(jìn)行調(diào)整，以符合客觀實(shí)際情況。

五、全面預(yù)算管理流程

(一)預(yù)算編制

在醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)的指導(dǎo)下，設(shè)定年度預(yù)算目標(biāo)。并進(jìn)一步以月度為期間、以科室為單位，進(jìn)行目標(biāo)值的分解和細(xì)化。

1.業(yè)務(wù)計(jì)劃的編制。業(yè)務(wù)計(jì)劃的編制應(yīng)由醫(yī)務(wù)部門牽頭，各科室負(fù)責(zé)人共同參與完成。編制過程中充分考慮醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)環(huán)境(如醫(yī)保政策)、患者來源(本地、外地)、醫(yī)院資源配置(特需、設(shè)備配置)等多種因素，結(jié)合上年度業(yè)務(wù)量相關(guān)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)(如以上年度門診量、以上年度床位周轉(zhuǎn)率等)，運(yùn)用趨勢(shì)分析法、因果預(yù)測(cè)分析法等進(jìn)行定量分析和預(yù)測(cè)。

2.收入預(yù)算的編制。醫(yī)院收入由財(cái)政補(bǔ)助收入、上級(jí)補(bǔ)助收入、醫(yī)療收入、藥品收入和其他收入四部分構(gòu)成。其中前兩項(xiàng)收入應(yīng)按照財(cái)政部門的要求編制，后兩項(xiàng)收入應(yīng)根據(jù)業(yè)務(wù)量預(yù)測(cè)值和預(yù)計(jì)單位收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行計(jì)算。

3.支出預(yù)算的編制。支出預(yù)算的編制可以科室成本核算的結(jié)果為基礎(chǔ)編制。根據(jù)成本性態(tài)，可將科室全成本劃分為固定成本和變動(dòng)成本。其中固定成本在未來一定期間內(nèi)基本保持不變，變動(dòng)成本隨業(yè)務(wù)量變化而變化。

(1)人員支出預(yù)算。

A.工資:工資預(yù)算采用定額制，即聘用人員數(shù)乘以一定的額定標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算而得，其中額定標(biāo)準(zhǔn)可以在上一年度人均額度的基礎(chǔ)上，考慮下一年度的增資因素。

B.獎(jiǎng)金:獎(jiǎng)金預(yù)算因各科室薪酬政策的不同，預(yù)算方法也不同。獎(jiǎng)金發(fā)放與科室的業(yè)務(wù)量或者結(jié)余相關(guān)的，在預(yù)算編制時(shí)要以該科室的業(yè)務(wù)預(yù)算為基礎(chǔ)預(yù)測(cè);獎(jiǎng)金采用定額制的，預(yù)測(cè)方法同工資預(yù)算。

(2)批量物資消耗預(yù)算。批量物資主要包括衛(wèi)生材料和藥品。批量物資的領(lǐng)用預(yù)算一般由物資管理部門結(jié)合庫存及使用量情況進(jìn)行編制，批量物資支出預(yù)算應(yīng)以業(yè)務(wù)計(jì)劃為基礎(chǔ)，結(jié)合變動(dòng)成本中材料消耗定額和庫存量情況進(jìn)行合理編制。

(3)計(jì)提修購基金支出。根據(jù)各科室下年度采購預(yù)算，預(yù)計(jì)全部在用固定資產(chǎn)情況后，計(jì)算填列。

(4)其他公用支出預(yù)算。

A.水電費(fèi)、物業(yè)管理費(fèi):合理壓縮填列。

B.辦公費(fèi)等采取“零基預(yù)算”的方法編制，并按照項(xiàng)目管理的要求，對(duì)于大額項(xiàng)目(如金額超過5000元以上的)應(yīng)填寫《項(xiàng)目預(yù)算書》，詳細(xì)描述項(xiàng)目內(nèi)容、預(yù)期及分階段目標(biāo)以及預(yù)計(jì)經(jīng)費(fèi)支出清單等內(nèi)容，并進(jìn)行項(xiàng)目跟蹤管理。

4.資金預(yù)算的編制。編制周期一般為年度、月度，對(duì)于大額支出，也可以劃分到旬、周，甚至日。一般來說，醫(yī)院現(xiàn)金流入較均衡，應(yīng)合理設(shè)計(jì)付款波峰波谷。如:薪酬發(fā)放計(jì)劃于上旬發(fā)放，批量采購支付款于下旬支付，其他大額支出可于中旬支出。

(1)現(xiàn)金收入?？煞譃獒t(yī)療活動(dòng)現(xiàn)金流入、投資活動(dòng)現(xiàn)金流入、財(cái)政撥款現(xiàn)金流入、科研課題現(xiàn)金流入等。

醫(yī)療活動(dòng)產(chǎn)生的現(xiàn)金流入包括為門診、住院病人提供服務(wù)時(shí)所產(chǎn)生的醫(yī)療收入、藥品收入以及提供進(jìn)修等服務(wù)時(shí)所產(chǎn)生的其他收入。提供醫(yī)療服務(wù)收到的現(xiàn)金依賴于收入實(shí)現(xiàn)和相關(guān)醫(yī)保政策。

提供醫(yī)療服務(wù)收到的現(xiàn)金=當(dāng)期醫(yī)療收入+當(dāng)期藥品收入+當(dāng)期收到前期的應(yīng)收醫(yī)療款+當(dāng)期收到前期的應(yīng)收在院病人醫(yī)藥費(fèi)+當(dāng)期預(yù)收醫(yī)療款-當(dāng)期應(yīng)收醫(yī)療款-當(dāng)期應(yīng)收在院病人醫(yī)藥費(fèi)-以前各期已預(yù)收款的醫(yī)療收入-以前各期已預(yù)收款的藥品收入。

投資活動(dòng)現(xiàn)金流入，包括收回投資所收到的現(xiàn)金、取得投資收益所收到的現(xiàn)金、處置固定資產(chǎn)無形資產(chǎn)收回的現(xiàn)金凈額、收到的其他與投資活動(dòng)有關(guān)的現(xiàn)金。

財(cái)政撥款、科研課題現(xiàn)金流入還應(yīng)按項(xiàng)目分別列示，以便于支出時(shí)?？顚Ｓ?。

(2)現(xiàn)金支出?？煞譃獒t(yī)療活動(dòng)現(xiàn)金流出、投資活動(dòng)現(xiàn)金流出、財(cái)政專項(xiàng)現(xiàn)金流出、科研課題現(xiàn)金流出等。

醫(yī)療活動(dòng)發(fā)生的現(xiàn)金流出包括基本支出和項(xiàng)目支出。

A.基本支出?；局С鲋饕肝镔Y采購支付的現(xiàn)金。確定該項(xiàng)目的金額應(yīng)在物資消耗支出的基礎(chǔ)上，考慮醫(yī)院運(yùn)營的周期性和季節(jié)性，合理確定采購周期、采購批量、庫存量，制定采購計(jì)劃，確定采購預(yù)算。

采購支付的現(xiàn)金=當(dāng)期計(jì)劃的采購金額+當(dāng)期支付前期的采購貨款+當(dāng)期預(yù)算的采購貨款-當(dāng)期的賒購金額-以前各期已預(yù)付貨款的采購金額

B.項(xiàng)目支出。項(xiàng)目支出主要包括行政管理類項(xiàng)目預(yù)算和資本性支出類項(xiàng)目預(yù)算(如修繕及設(shè)備預(yù)算)。

投資活動(dòng)現(xiàn)金流出，包括購建固定資產(chǎn)無形資產(chǎn)支付的現(xiàn)金、對(duì)外投資支付的現(xiàn)金和支付的其他與投資活動(dòng)有關(guān)的現(xiàn)金。

財(cái)政專項(xiàng)和科研課題現(xiàn)金流出應(yīng)和流入一致按項(xiàng)目分別列示。

5.預(yù)算報(bào)表的生成。經(jīng)過業(yè)務(wù)計(jì)劃預(yù)算、收入預(yù)算以及支出預(yù)算的編制，最終生成科室預(yù)算報(bào)表、部門預(yù)算報(bào)表、資金預(yù)算報(bào)表等報(bào)表。

(二)預(yù)算執(zhí)行

預(yù)算經(jīng)過分解后，要針對(duì)不同科室和項(xiàng)目下達(dá)各自負(fù)責(zé)的預(yù)算內(nèi)容。既要進(jìn)行總量控制，保證重要指標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，也要進(jìn)行分級(jí)控制，控制到科室和項(xiàng)目;既要進(jìn)行過程控制，對(duì)重大項(xiàng)目資金進(jìn)行項(xiàng)目管理，全面控制支出形成的過程，避免赤字，也要進(jìn)行期末控制、調(diào)整。

(三)預(yù)算反饋

預(yù)算反饋是指按照行政主管部門、院領(lǐng)導(dǎo)及各科室主任的要求，在月末、季末或者年末生成預(yù)算執(zhí)行報(bào)表，全面、系統(tǒng)地反映各個(gè)責(zé)任中心的預(yù)算執(zhí)行情況。比如，資產(chǎn)負(fù)債表和財(cái)務(wù)收支表可在每季度末分析其預(yù)算完成情況并匯報(bào)給院領(lǐng)導(dǎo);另外，每月末或季末應(yīng)按科室披露其收入和責(zé)任成本(按成本項(xiàng)目)的預(yù)算完成情況，對(duì)于有重點(diǎn)項(xiàng)目的還要按項(xiàng)目單獨(dú)列示;對(duì)于資金報(bào)表，可每月分析當(dāng)期現(xiàn)金收付情況與預(yù)算情況的差異，為財(cái)務(wù)處資金統(tǒng)籌管理做參考。

實(shí)際執(zhí)行中按季分月滾動(dòng)下達(dá)預(yù)算任務(wù)，建立每周資金調(diào)度會(huì)、每月預(yù)算執(zhí)行情況分析會(huì)等例會(huì)制度。按照預(yù)算方案跟蹤實(shí)施預(yù)算控制管理，實(shí)現(xiàn)從目標(biāo)到實(shí)施到監(jiān)督到調(diào)整的循環(huán)體系。

總之，醫(yī)院全面預(yù)算管理要圍繞資金管理和成本管理兩大主題，運(yùn)用先進(jìn)的信息管理系統(tǒng)，結(jié)合其他財(cái)務(wù)管理工具，達(dá)到從預(yù)算管理到成本控制，從執(zhí)行分析到風(fēng)險(xiǎn)控制的目的。

參考文獻(xiàn):

1.運(yùn)轉(zhuǎn).企業(yè)全面預(yù)算管理.機(jī)械工業(yè)出版社，2009

2.[美]尼爾斯·H·萊斯繆森等.預(yù)算流程改進(jìn)指導(dǎo).經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社，2006

3.王斌.公司預(yù)算管理研究.中國財(cái)經(jīng)出版社，2006

4.吳昌秀.企業(yè)全面預(yù)算管理.機(jī)械工業(yè)出版社，2009

(作者單位:首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院財(cái)務(wù)處 北京 100730)

(責(zé)編:若佳)