專家評藥

常于午夜、凌晨突然發(fā)病，關(guān)節(jié)明顯紅腫熱痛，痛如刀割樣或咬噬樣，伴有明顯觸痛——這就是給不少人帶來深切痛苦的痛風(fēng)。痛風(fēng)不僅給人帶來忽來忽去、不堪忍受的疼痛，嚴(yán)重者關(guān)節(jié)畸形及功能障礙，甚至可導(dǎo)致腎功能衰竭。痛風(fēng)雖然有藥可醫(yī)，藥物種類也不算太繁雜，但如果用得不當(dāng)，表面上癥狀有所減輕，其實對腎臟可造成雪上加霜乃至“致命性”的損害。在痛風(fēng)患病率越來越高的今天，掌握好抗痛風(fēng)藥的用法越顯必要。本期專家評藥，請專家解答——

特約專家:南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院中醫(yī)科教授 魏睦新/吳燕敏

江蘇省中醫(yī)院腎內(nèi)科副主任醫(yī)師、醫(yī)學(xué)博士周恩超

整理:西 路

1常用于治療痛風(fēng)的西藥有哪些?

常用于治療痛風(fēng)的西藥有:(1)別嘌呤醇。它能抑制黃嘌呤氧化酶，減少尿酸的生成而有抗痛風(fēng)作用;可防止腎中形成尿酸結(jié)石。用于痛風(fēng)及高尿酸血癥、尿酸性腎病。(2)丙磺舒。它抑制腎小管對尿酸的再吸收，促進(jìn)其排泄。用法為每次0.25克，每日2次，1周后增為每次0.5克，每日2次。此藥不良反應(yīng)較少，但腎功能不全者禁用，治療初期可使癥狀加重。(3)苯溴馬隆(痛風(fēng)利仙)。此藥能抑制腎近曲管重吸收尿酸，服藥后24小時血中尿酸濃度下降35%左右，不良反應(yīng)較少，個別見粒細(xì)胞下降。用法為每次40毫克，1日1次，漸增到每次80毫克，連用3～6個月。注意，此藥不宜與水楊酸類(如阿司匹林)同服，以免減低本藥療效。

2怎樣使用別嘌呤醇?

別嘌呤醇能抑制黃嘌呤氧化酶，減少尿酸的生成而有抗痛風(fēng)作用，并可防止腎中形成尿酸結(jié)石。此藥常用于痛風(fēng)及高尿酸血癥、尿酸性腎病，用法為每次0.1克，每日1～3次(逐漸加量)，一般口服24～48小時后血尿酸開始降低，2～4周下降最明顯。腎功能不全者要減量，通常為每天0.1克。該藥不良反應(yīng)主要有過敏，如皮疹、粒細(xì)胞減少、轉(zhuǎn)氨酶升高、胃腸道反應(yīng)。服藥期間要多飲水，并堿化尿液，如口服小蘇打片(碳酸氫鈉片)。用藥初期可誘發(fā)痛風(fēng)癥狀，可結(jié)合秋水仙堿以預(yù)防。一般來講，這些不良反應(yīng)較少見。

3在什么情況下使用秋水仙堿?

通常在治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作、或者預(yù)防復(fù)發(fā)性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作時使用秋水仙堿。一般0.5～1毫克，每1～2小時1次，6～12小時大多癥狀減輕，每天一般用3～5毫克，總量不超過6毫克。癥狀減輕后改為1～1.5毫克/天，用5～7天。如果口服出現(xiàn)較劇烈的胃腸道反應(yīng)，如惡心嘔吐、腹瀉明顯，可以改用靜脈注射，即用生理鹽水20毫升+秋水仙堿1毫克，緩慢靜脈推注，注意藥物不要外漏。由于其還有骨髓抑制、肝細(xì)胞壞死及神經(jīng)系統(tǒng)毒性、精子減少、脫發(fā)及伸舌樣白癡等不良反應(yīng)，秋水仙堿治療急性痛風(fēng)的用量應(yīng)因人而異，老年人、肝腎功能受損者，適于小劑量用藥。秋水仙堿靜脈注射應(yīng)慎用，以免導(dǎo)致骨髓抑制、肝壞死、腎衰竭、低血壓和癲癇發(fā)作，甚至死亡。

4什么情況下使用糖皮質(zhì)激素?

糖皮質(zhì)激素，如甲基強(qiáng)的松龍，這類藥物屬甾體類藥物，是治療痛風(fēng)的非常用藥物，只有在嚴(yán)重急性痛風(fēng)發(fā)作伴有較重全身癥狀，而非甾體類抗炎藥、秋水仙堿治療無效或患者不能耐受時才使用。由于糖皮質(zhì)激素減量或撤藥后易發(fā)生“反跳”，因此，最好同時應(yīng)用維持量秋水仙堿或消炎痛等5～7天。

5使用止痛藥(非甾體類抗炎藥)有什么講究?

非甾體類抗炎藥一直作為治療痛風(fēng)急性發(fā)作的首選藥物，其療效是肯定的，但其對胃腸道和腎臟的影響不小。胃腸道的不良反應(yīng)有消化不良、出血、糜爛和潰瘍。腎臟方面可能出現(xiàn)水與電解質(zhì)紊亂、急性腎功能衰竭、腎病綜合征、間質(zhì)性腎炎以及腎乳頭壞死。因此，對于這類藥物的使用要注意，一是療程要短，用量不宜過大，從小劑量開始使用;二是注意服法，口服藥可在進(jìn)食同時或飯后立即服用，以減少對胃腸道刺激;三是有過敏反應(yīng)、活動性消化性潰瘍或胃出血、嚴(yán)重肝腎功能不全、哮喘、血管神經(jīng)性水腫者以及孕婦、哺乳期婦女、炎癥性腸病和嚴(yán)重性心力衰竭患者禁用。

6痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎能否使用止痛貼膏?

對于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，一般的止痛貼膏并無效果，而且止痛貼膏多為溫?zé)嵝缘?，只對少?shù)表現(xiàn)為寒性疼痛的痛風(fēng)可能有一定療效。而絕大多數(shù)痛風(fēng)發(fā)作時表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛特征明顯的“火熱”性質(zhì)，通常采用清熱解毒、涼血止血的膏藥外敷會有較好的消腫、止痛的作用。

7痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎能否采用局部封閉止痛?

對于出現(xiàn)個別大關(guān)節(jié)疼痛劇烈，而口服藥物療效不明顯時，可以采用激素局部封閉。對于關(guān)節(jié)腔有積液者，宜先抽液再注射藥物封閉。

8痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作如何聯(lián)合用藥?

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作時，首選秋水仙堿口服，必要時可改以靜脈使用。同時采用清熱解毒、涼血止血作用的膏藥外敷(如果皮膚不慎破潰則不宜采用)。結(jié)合多飲水、口服或靜滴小蘇打。可以配合用非甾體類抗炎藥(如布洛芬等)。一般不使用排尿酸或抑制尿酸的藥物，以防加重痛風(fēng)或誘發(fā)轉(zhuǎn)移性痛風(fēng)。如果多關(guān)節(jié)疼痛，或全身癥狀明顯，如出現(xiàn)持續(xù)高熱，可以結(jié)合糖皮質(zhì)激素應(yīng)用。

9痛風(fēng)患者同時患有高血壓如何用藥?

痛風(fēng)合并高血壓的患者應(yīng)在治療原發(fā)病的同時積極降血壓。降壓藥物的選擇要充分考慮某些藥物對血尿酸的影響，如果使用不當(dāng)可導(dǎo)致痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作。

(1)適宜使用的降壓藥物:血管緊張素受體阻滯劑如科索亞、海捷亞、代文等是痛風(fēng)合并高血壓患者良好的降壓藥物，它不僅有可靠的降壓效果，而且有抑制腎小管尿酸重吸收的作用，從而在降低血壓的同時又可降低血尿酸，且其不良反應(yīng)發(fā)生率遠(yuǎn)低于血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)，故可作為痛風(fēng)伴高血壓的患者的首選降壓藥物;

(2)不宜使用的降壓藥物:噻嗪類利尿劑(如雙氫克尿噻)、利尿酸、速尿、氨苯蝶啶、安體舒通等均可降低尿酸的排泄，甚至使血尿酸明顯升高而導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎發(fā)作，故不宜使用;β-腎上腺素能受體阻滯劑可使腎血流量減少，不利于尿酸的排泄，也不宜使用;血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑如卡托普利等口服后，約 40%患者出現(xiàn)血尿酸輕至中度升高，老年患者血尿酸升高的發(fā)生率可達(dá)70%以上;對痛風(fēng)合并高血壓者，卡托普利等藥應(yīng)慎用，對接受卡托普利治療的患者要監(jiān)測血尿酸變化，如有明顯升高，應(yīng)改用其他降壓藥物，以免誘發(fā)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作。

10痛風(fēng)合并水腫能用利尿藥嗎?如果非用不可，該選用哪種，應(yīng)注意些什么?

利尿劑都可能引起高尿酸血癥，故對于痛風(fēng)患者一般不建議長期常規(guī)用藥。利尿劑使血尿酸增高的機(jī)制是腎小球?qū)δ蛩岬奈赵黾?，而對尿酸的分泌減少，促使尿酸在腎臟沉積，引起高尿酸血癥。這兩種情況的發(fā)生是腎臟對血容量減少的一個反應(yīng)，而不是利尿劑本身的直接作用。尿酸的排泄對血容量的增減極其敏感，血容量僅相對較小程度的減少時，尿酸排泄則顯著減少。因此高尿酸血癥的患者或既往有痛風(fēng)發(fā)作的患者合并高血壓、心功能不全需要應(yīng)用利尿劑時，一定要兼顧高尿酸血癥，避免痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。如果非用不可，我們建議小量聯(lián)合短期應(yīng)用:如速尿(每次20毫克，每天2次)+安體舒通(每次25毫克，每天2次)連用3～4天，停用3天后再用;或與小劑量雙氫克尿噻+氨苯蝶啶交替使用，主要是充分發(fā)揮其利尿作用，減少其不良反應(yīng)。如果利尿效果好，可不必限制飲水;另外，可給予小蘇打(碳酸氫鈉)口服堿化尿液，以免形成尿酸結(jié)晶;也可考慮活血化淤、抗凝治療，改善微循環(huán)從而消除水腫(注:海捷亞是由氯沙坦和氫氯噻嗪組成的復(fù)方，可用于痛風(fēng)合并高血壓和水腫的患者)。

11中醫(yī)藥治療痛風(fēng)有什么好辦法?

痛風(fēng)病中醫(yī)的基本治法為:急性發(fā)作期，以清熱通絡(luò)、瀉濁解毒為主;相對靜止期，以涼血清熱、化濁解毒為主。

急性期常見以下兩型——

(1)熱毒熾盛，攻于肢節(jié)證該證表現(xiàn)為足趾關(guān)節(jié)皮膚發(fā)紅、腫脹，局部灼熱，行走艱難，疼痛劇烈如虎之嚙，晝輕夜重，全身發(fā)熱，煩渴汗出，舌質(zhì)紅，苔薄黃燥，脈數(shù)。治以清熱解毒、利濕通絡(luò)止痛。方藥以五味消毒飲加味:金銀花、川牛膝各24克，連翹、野菊花、黃柏、生甘草各12克，蒲公英l8克，紫花地丁、丹皮、赤芍、白芍各15克，土茯苓、薏苡仁各30克。

(2)內(nèi)釀濕毒，流注于下證該證表現(xiàn)為足趾或其他關(guān)節(jié)以腫脹為主，或關(guān)節(jié)內(nèi)有關(guān)節(jié)積液，疼痛難以忍受，不分晝夜，隱隱作痛，局部灼熱，骨節(jié)重著，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治以清熱利濕，消腫止痛。方藥以萆薢分清飲加減:萆薢、土茯苓、云苓、澤瀉各30克，生甘草9克，白花蛇舌草、川牛膝各24克，山慈菇、黃柏各12克，大黃6克。

在相對靜止期，痛風(fēng)患者一般無明顯癥狀、體征，但也要長期服用大黃片、番瀉葉等，調(diào)脂通脈以防復(fù)發(fā)。服用方法:大黃片飯后服用，每次4～6片，每天3次。此外就是要合理膳食，避免進(jìn)食高嘌呤飲食，如動物內(nèi)臟、沙丁魚、蛤、蟹等海味，嚴(yán)格禁酒。

12有排尿酸的中草藥嗎?怎么用?

祖國醫(yī)學(xué)在治療痛風(fēng)上有系統(tǒng)的辨證論治理論，對痛風(fēng)患者采取綜合治療的方法，具有一定的優(yōu)勢。現(xiàn)代藥理研究證實，薏苡仁、土茯苓、茯苓、車前子、黃柏、蒼術(shù)、蠶紗、澤蘭等多種中藥具有明顯的促進(jìn)尿酸排泄，降低尿酸作用;威靈仙、秦艽不僅具有增加尿酸排泄而起到抗痛風(fēng)的作用，并可促進(jìn)尿酸溶解;大黃、當(dāng)歸、澤蘭甚至還能抑制尿酸合成，改善腎血液流量，減輕炎癥滲出和局部關(guān)節(jié)腫脹疼痛的作用。

具體用量用法如下——

薏苡仁內(nèi)服可煎湯，10～30克;或入丸、散，浸酒，煮粥，作羹。

土茯苓25～50克，煎湯內(nèi)服。

茯苓20～30克，煎湯內(nèi)服。

車前子內(nèi)服可煎湯，5～15克(包煎)，或入丸、散。

黃柏3～12克，煎湯內(nèi)服。

蒼術(shù)內(nèi)服可煎湯，3～9克，或入丸、散。

蠶紗內(nèi)服可煎湯，3～10克;或研末，1～3克;或入丸、散。

澤蘭內(nèi)服可煎湯，6～12克;或入丸、散。

威靈仙煎湯內(nèi)服，10～15克，鮮品30～60克。

秦艽15～30克，煎湯內(nèi)服。

大黃內(nèi)服可煎湯，3～12克;或用開水泡漬后取汁飲;或研末，0.5～2克;或入丸、散。

當(dāng)歸內(nèi)服可煎湯，6～12克;或入丸、散。

痛風(fēng)的病程頗長，目前還不能根治，但它是一種可以控制的疾病，特別是在保護(hù)腎臟方面，更需要及時有效的干預(yù)。中醫(yī)藥治療即可避免一些西藥的不良反應(yīng)，長期使用可改善并發(fā)癥及保護(hù)腎臟功能。治療過程中，患者要與醫(yī)生相互配合，并增加對痛風(fēng)知識的了解。對于痛風(fēng)患者，我們給出的建議是:合理的飲食控制;充足的水分?jǐn)z入;規(guī)律的生活作息;適當(dāng)?shù)捏w育運動;有效的藥物治療;定期的健康檢查。

13痛風(fēng)患者飲食有什么講究?

痛風(fēng)是全身慢性代謝性疾病，因體內(nèi)嘌呤代謝異常，血中的嘌呤代謝產(chǎn)物——尿酸含量增高所致，往往因過多進(jìn)食水產(chǎn)品等含嘌呤高的食物而誘發(fā)。痛風(fēng)與糖尿病一樣是“終生疾病”，防治關(guān)鍵是飲食控制。治療和預(yù)防痛風(fēng)，飲食上應(yīng)牢記三多三少一禁忌:

(1)多飲水，少喝湯。血尿酸偏高者和痛風(fēng)患者要多喝白開水，少喝肉湯、魚湯、雞湯、火鍋湯等。白開水的滲透壓最有利于溶解體內(nèi)各種有害物質(zhì)。多飲白開水可以稀釋尿酸，加速排泄，使尿酸水平下降。湯中含有大量嘌呤成分，飲后不但不能稀釋尿酸，反而導(dǎo)致尿酸增高。

(2)多吃堿性食物，少吃酸性食物。痛風(fēng)患者本身有嘌呤代謝紊亂，尿酸異常，如果過多吃酸性食品，會加重病情，不利于康復(fù)。而多吃堿性食物，能幫助補(bǔ)充鉀、鈉、氯離子，維持酸堿平衡(堿性食物:1.蔬菜、水果類;2.海藻類;3.堅果類;4.發(fā)過芽的谷類、豆類。酸性食物:1.淀粉類;2.動物性食物;3.甜食;4.精制加工食品，如白面包等;5.油炸食物或奶油類;6.豆類，如花生等)。

(3)多吃蔬菜，少吃飯。多吃菜，有利于減少嘌呤攝入量，增加維生素C，增加纖維素。少吃飯有利于控制熱量攝入，限制體重、減肥、降有害血脂。

(4)忌酒，因飲酒可使血尿酸增高， 誘發(fā)痛風(fēng)。

14痛風(fēng)患者可適當(dāng)吃的低嘌呤食物有哪些?

主食類:米、麥、面類制品、淀粉、高粱、通心粉、馬鈴薯、甘薯、山芋等;

奶類:牛奶、乳酪、冰琪琳等;

葷食:豬血及雞鴨血等;

蔬菜:大部分蔬菜屬低嘌呤食物，可放心食用;

水果類:大部分水果屬低嘌呤食物，可放心食用;

飲料:蘇打水、可樂、汽水、礦泉水、茶、果汁、咖啡、可可等;

其他:醬類、蜂蜜。油脂類(瓜子、植物油、黃油、奶油、杏仁、核桃、榛子)、薏苡仁、干果、糖、蜂蜜、海蜇、海藻、動物膠或瓊脂制的點心及調(diào)味品。

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食物酸堿一覽表

強(qiáng)酸性食品蛋黃、乳酪、甜點、白糖、金槍魚、比目魚。

中酸性食品火腿、培根、雞肉、豬肉、鰻魚、牛肉、面包、小麥。

弱酸性食品白米、花生、啤酒、海苔、章魚、巧克力、空心粉、蔥。

強(qiáng)堿性食品葡萄、茶葉、葡萄酒、海帶、柑橘類、柿子、黃瓜、胡蘿卜。

中堿性食品大豆、蕃茄、 香蕉、草莓、蛋白、梅干、檸檬、菠菜等。

弱堿性食品紅豆、蘋果、甘藍(lán)、豆腐、卷心菜、油菜、梨、馬鈴薯。