胡　睿

醫(yī)院與社區(qū)：既要有分工，還要有協(xié)作

為促進新型城市衛(wèi)生服務體系的建立，提高城市社區(qū)衛(wèi)生服務水平，衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局于2006年6月30日發(fā)布了《關于公立醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作的意見》，要求省級衛(wèi)生行政部門制定完善大型醫(yī)療機構支援社區(qū)衛(wèi)生服務的工作方案和長效工作機制。鼓勵和支持城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構建立多種形式的聯(lián)合與合作。但此項政策出臺至今，各地實施的情況不容樂觀。

近期，衛(wèi)生部有關部門組織召開了“公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構分工協(xié)作研討會”，試圖為公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構未來的分工協(xié)作找到切合點。那么，兩者之間應該如何分工協(xié)作?哪種模式最有利于分工協(xié)作?目前各地在探索中還存在哪些障礙?請聽專家們對此的看法。

嚴禁大醫(yī)院門診搬家傾向

華中科技大學同濟醫(yī)學院副教授陶紅兵：

全國社區(qū)衛(wèi)生服務體系建設重點聯(lián)系城市基線調(diào)查顯示，大部分公立醫(yī)院對發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的積極性不高，主要是大醫(yī)院在短期內(nèi)看不到回報。如果沒有政府財政部門專項資金的支持，公立醫(yī)院承擔指導社區(qū)的工作將難有持續(xù)動力。

現(xiàn)階段，大醫(yī)院人滿為患，醫(yī)務人員很難有時間和精力去支援社區(qū)建設。而很多地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務中心又把創(chuàng)收作為工作重點，在一定程度上影響了兩者間分工協(xié)作的開展。

我很贊成公立醫(yī)院對口支援社區(qū)衛(wèi)生機構，這利于社區(qū)醫(yī)療各方面水平的提高，但同時我們也要防止大醫(yī)院單純的進行“門診搬家”，避免將社區(qū)醫(yī)療機構變成創(chuàng)收的“窗口”。

雙向轉(zhuǎn)診互通很關鍵

武漢市衛(wèi)生局副局長李滔：

作為衛(wèi)生部選定的公立醫(yī)院和社區(qū)機構協(xié)作試點之一，武漢市今年1月～5月社區(qū)衛(wèi)生服務機構的門診量為297，6萬人次，比去年同期增長了21，9％，占該市同期總門診量的1/3多。實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診1，94萬人次，其中上轉(zhuǎn)1，20萬人次，下轉(zhuǎn)僅有0，74萬人次。從中我們可以看出，如果雙向轉(zhuǎn)診中的利益劃分不清，雙向轉(zhuǎn)診將很難開展。一方面，上轉(zhuǎn)患者候診時間長，未享受到雙向轉(zhuǎn)診的好處；另一方面，部分地區(qū)存在患者上轉(zhuǎn)和下轉(zhuǎn)手續(xù)繁瑣，需要再次支付起付線費用等問題。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助的社區(qū)首診制、提高報銷比例等政策，只對部分人群有引導就醫(yī)的作用，而且引導力度還不強。有些醫(yī)院混淆了病人下轉(zhuǎn)與出院的關系，認為病人出院就是下轉(zhuǎn)，這種做法既增加了社區(qū)衛(wèi)生人員無效回訪的工作量，也對社區(qū)居民造成一定困擾。

分工協(xié)作需要激勵機制

杭州市衛(wèi)生局局長傅佳康：

現(xiàn)階段，大部分地區(qū)缺少醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構分工協(xié)作的質(zhì)量控制和監(jiān)督考核機制是，導致大醫(yī)院醫(yī)療資源無法下沉的關鍵。部分地區(qū)分工協(xié)作的考核結果與醫(yī)院的年終考評和獎懲相關性不強，影響大醫(yī)院領導參與分工協(xié)作的積極性。為促進分工協(xié)作，一些地區(qū)開始探索不同的激勵約束機制，包括政府對醫(yī)院支援社區(qū)的經(jīng)費補償、精神鼓勵，政府對分工協(xié)作的工作目標考核，利用醫(yī)保制度的激勵約束等。

衛(wèi)生、醫(yī)保部門應相互協(xié)調(diào)，制定醫(yī)療保險制度與雙向轉(zhuǎn)診銜接的政策，包括把符合有關規(guī)定的社區(qū)衛(wèi)生服務項目納入基本醫(yī)療保險支付范圍，拉開報銷檔次，降低起付線等。

實際上，公立醫(yī)院需要做的最主要的工作是培訓全科醫(yī)生，“僅憑大醫(yī)院去社區(qū)‘輸血是遠遠不能滿足需求的”。此外，在人員聘用、職稱晉升等方面應給予社區(qū)工作人員與公立醫(yī)院人員同等待遇，以提高其工作熱情與歸屬感。我建議各級政府要積極探索公立醫(yī)院統(tǒng)一招聘、統(tǒng)一管理、醫(yī)院與社區(qū)人員交叉使用的人才機制，解決社區(qū)衛(wèi)生服務中心人才匱乏的問題。

醫(yī)院與社區(qū)分工協(xié)作的四種模式

全國社區(qū)衛(wèi)生服務體系建設重點聯(lián)系城市基線調(diào)查顯示，目前各地在社區(qū)衛(wèi)生服務機構與醫(yī)院分工協(xié)作中探索了4種模式：

醫(yī)院支援社區(qū)模式。社區(qū)衛(wèi)生服務機構由政府主辦和管理，醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構通過簽訂協(xié)議進行分工協(xié)作。

院辦院管模式。醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構同屬一個醫(yī)療集團或者醫(yī)院直接舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務機構。社區(qū)衛(wèi)生服務機構接受醫(yī)院的領導，統(tǒng)一調(diào)配相關資源，雙向轉(zhuǎn)診比較順暢。

托管模式。即在堅持社區(qū)衛(wèi)生服務機構公益性質(zhì)、隸屬關系、人員身份、職責、政府財政投入政策等不變的前提下，將社區(qū)衛(wèi)生服務中心的行政、人事調(diào)配權和經(jīng)營決策權委托給醫(yī)院。

松散式模式。即以短期利益為導向，分工協(xié)作工作缺乏相關政策和制度支持，工作隨意性較強。例如派一名專家出診給多少錢，轉(zhuǎn)診一名病人給多少錢等。