王長圣

案件回放

2003年12月24日，原告張某在被告某醫(yī)院順產(chǎn)一男嬰。2004年2月16日，張某持所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府計劃生育辦公室(以下簡稱計生辦)出具的計劃生育免費技術(shù)服務(wù)單到被告處進行計劃生育手術(shù)，被告為張某進行登記并收取掛號費，同時向其出具了江蘇省計劃生育技術(shù)服務(wù)機構(gòu)放置宮內(nèi)節(jié)育器手術(shù)知情同意書，張某選用T型環(huán)，并在上述知情書上簽名。

張某術(shù)后不久帶環(huán)妊娠，為此進行了人工流產(chǎn)。2004年8月4日，張某到海安縣人民醫(yī)院門診，經(jīng)彩超檢查，發(fā)現(xiàn)T型環(huán)已穿透子宮壁，移位于子宮右側(cè)。遂入院治療。該院8月6日為張某行剖腹取環(huán)手術(shù)。同月12日，張某治愈出院。被告為張某支付了醫(yī)藥費3230.78元。

張某認(rèn)為，被告醫(yī)院工作人員未作認(rèn)真檢查，在其產(chǎn)后不久，違反規(guī)定提前為其放置節(jié)育環(huán)并導(dǎo)致了節(jié)育環(huán)異位的后果，要求被告給予賠償。

被告辯稱其行為系受鎮(zhèn)政府委托，張采屬于計劃生育并發(fā)癥，為張某所實施的手術(shù)并無不當(dāng)，因而拒絕賠償。為此張某向海安縣人民法院提起訴訟，要求被告賠償其醫(yī)療費、誤工費等損失及精神撫慰金合計25530元。

訴訟過程中，法院提示被告醫(yī)院對其醫(yī)療行為是否存在過錯及其行為與原告所受到的損害是否存在因果關(guān)系負(fù)有舉證責(zé)任，但被告拒不提供相關(guān)證據(jù)并拒絕進行鑒定。

法院審理認(rèn)為，原告響應(yīng)計劃生育號召，憑計生辦出具的計劃生育服務(wù)單到被告處放置節(jié)育環(huán)，與被告之間直接形成醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系。被告為原告放置節(jié)育環(huán)后，原告因節(jié)育環(huán)異位導(dǎo)致身體受損害的后果，被告應(yīng)當(dāng)對其醫(yī)療行為是否存在過錯以及其醫(yī)療行為與損害后果之間是否存在因果關(guān)系承擔(dān)舉證責(zé)任。因被告未完成上述舉證責(zé)任，故推定被告存在過錯，其應(yīng)當(dāng)對原告的被損害后果承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任。

2005年2月22日，海安縣人民法院依法判決被告某醫(yī)院除負(fù)擔(dān)已為受害人支付的醫(yī)療費3230.78元外，另行賠償受害人醫(yī)療費、護理費、誤工費等損失及精神撫慰金共2919.48元。

案例點評

本案例中張某系產(chǎn)后放置節(jié)育器，通常這種情形下的放置時間為產(chǎn)后42天及哺乳期閉經(jīng)者，但要注意除外妊娠。放置時應(yīng)注意子宮收縮恢復(fù)是否良好，且惡露干凈一個月以上，無子宮腔或會陰感染現(xiàn)象才可放置。因產(chǎn)后子宮正在恢復(fù)階段，此時子宮的肌層依然很脆薄，所以要求在放置時必須方法得當(dāng)，操作熟練，防止造成子宮穿孔。從現(xiàn)有資料看，患者放置宮內(nèi)節(jié)育器的時間符合標(biāo)準(zhǔn)，但也應(yīng)根據(jù)個體的情況來判斷。凡是已有性生活、健康又要求避孕的育齡婦女，月經(jīng)規(guī)則，生殖器正常，經(jīng)醫(yī)生檢查合格者，都可以放置宮內(nèi)節(jié)育器，但醫(yī)院必須排除有嚴(yán)重的全身性疾病，月經(jīng)周期過長、過頻及嚴(yán)重痛經(jīng)，有生殖器炎癥、生殖器腫瘤，子宮頸口過松、重度宮頸陳舊性撕裂及Ⅱ度以上的子宮脫垂等不適宜放置宮內(nèi)節(jié)育器的情況。張某放置宮內(nèi)節(jié)育器時，被告醫(yī)院應(yīng)對張某是否適宜放置宮內(nèi)節(jié)育器進行評估，并把評估的結(jié)果記錄在病歷中，由此而產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛也有證據(jù)可循。

在選擇宮內(nèi)節(jié)育器時醫(yī)院應(yīng)充分告知患者各種宮內(nèi)節(jié)育器的優(yōu)缺點，以供選擇。目前國內(nèi)外宮內(nèi)節(jié)育器有多種，原告張某放置的為T型節(jié)育器，其優(yōu)點為適應(yīng)宮腔形態(tài)，不易脫落，放取較易；缺點是子宮出血發(fā)生率較高，T型橫臂可能刺入子宮壁。原告張某正處在產(chǎn)后子宮較脆薄的階段，對于放置時的操作要求比較高，而其又選擇了較易刺入子宮壁的T型節(jié)育環(huán)，因醫(yī)療知識的不對等，患者無法知曉這些情況，不能不說被告醫(yī)院在此時存在沒有很好地盡到告知義務(wù)的可能。

本案是典型的舉證責(zé)任倒置在醫(yī)療糾紛案件中的應(yīng)用，被告醫(yī)院拒絕對其醫(yī)療行為是否有過錯，及是否和患者的損害有因果關(guān)系舉證，只主觀回應(yīng)張某宮內(nèi)節(jié)育器穿透子宮壁是放置宮內(nèi)節(jié)育器的并發(fā)癥的做法是不明智的。誠然，放置宮內(nèi)節(jié)育器會出現(xiàn)脫落、妊娠、穿入子宮壁等并發(fā)癥，但這與醫(yī)院的醫(yī)療行為是否存在過失并無因果關(guān)系。在此情況下，醫(yī)院拒絕承擔(dān)任何舉證責(zé)任，不提供任何證據(jù)，且拒絕進行醫(yī)療事故鑒定的做法，使得法院推定其醫(yī)療存在過錯，并最終導(dǎo)致醫(yī)院敗訴。

對于常年進行計劃生育工作的醫(yī)生來說，放置宮內(nèi)節(jié)育器是一個幾分鐘就能完成的簡單操作。但醫(yī)療行為面對的是每個不一樣的個體，患者情況的多樣性決定了醫(yī)生在面對每一位患者時都要全面評估才能進行操作，否則任何一個小的疏忽帶給患者的都可能是災(zāi)難。原告張某最終不得不剖腹取出節(jié)育環(huán)，給其身體和心理造成了傷害。而這樣的傷害往往是嚴(yán)格按照診療常規(guī)和注意細(xì)節(jié)就能避免的。因此，“醫(yī)療無小事”的理念應(yīng)植根于每名醫(yī)生的心中，具體到每一個小的操作。