謝炎燊　古曉光　徐清泉　佟萬成

[摘要] 目的:探討適應(yīng)性支持通氣(ASV)在呼吸衰竭患者中的臨床價值。方法:選擇需要機(jī)械通氣的呼吸衰竭患者58例,將其隨機(jī)分為兩組,觀察組(ASV)29例,對照組29例采用同步間竭指令通氣+壓力支持通氣(SIMV+PSV),兩組同時進(jìn)行機(jī)械通氣治療直至撤機(jī),記錄比較兩種模式下的各項呼吸力學(xué)及血流動力學(xué)參數(shù)、血?dú)夥治觥⑹孢m程度、通氣時間和撤機(jī)成功率。結(jié)果:全部患者均成功脫機(jī),呼吸頻率明顯下降,潮氣量(VT)明顯升高(P<0.05),氣道峰壓(Ppeak)和吸氣阻力(R)下降顯著(P<0.05),靜脈順應(yīng)性(Cstat)逐漸增加(P<0.05)。ASV通氣患者的上機(jī)時間明顯縮短(P<0.05)。結(jié)論:ASV可根據(jù)患者的呼吸力學(xué)狀況自動調(diào)整吸氣壓力支持水平,提高潮氣量,降低呼吸頻率,而對血流動力學(xué)和生命體征沒有影響,并能縮短上機(jī)時間,明顯優(yōu)于常規(guī)通氣,而且操作簡單,值得臨床大力推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 適應(yīng)性支持通氣;呼吸衰竭;機(jī)械通氣

[中圖分類號] R563.8

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A

[文章編號] 1674-4721(2009)08(a)-056-03

適應(yīng)性支持通氣(adaptive support ventionlation,ASV)是由Hamilton Veolar的MMV發(fā)展而來的,結(jié)合了容積和壓力兩種控制模式優(yōu)點(diǎn)的全自動通氣模式。早在1977年Hewlett

EtaI[1]就提到了分鐘指令性通氣L(Minute Mandatory Ventila-tion MMV)的概念,即當(dāng)患者呼吸出現(xiàn)困難時,應(yīng)使用呼吸機(jī)對其進(jìn)行強(qiáng)制呼吸,也就是強(qiáng)制性地增加分鐘通氣量。由于許多呼吸機(jī)都具有不同名稱的MMV功能,而且這些MMV的算法沒有安全限制,因而可能會對患者造成危害,如淺快的、低頻率、高容量的呼吸機(jī)一旦使用不慎很容易造成PEEP的產(chǎn)生,同時,過于復(fù)雜的操作也容易使操作人員造成設(shè)置的錯誤[2]。適應(yīng)性支持通氣(ASV)是為了減低上述危害而設(shè)計的[3]。ASV保留了操作員的預(yù)置且獨(dú)立于患者呼吸動作的最小分鐘通氣,目標(biāo)呼吸形式(潮氣量和呼吸頻率),并用Otis公式計算,即以最小的呼吸做功,完成目標(biāo)的通氣量。ASV可根據(jù)患者的肺部力學(xué)狀況,自動調(diào)節(jié)吸氣壓力和呼吸頻率,使其滿足患者要求。本研究將ASV模式與臨床上常用的同步間歇指令通氣+壓力支持通氣(SIMV+PSV)模式進(jìn)行比較,以探討其在呼吸衰竭治療中的臨床意義,現(xiàn)總結(jié)分析報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2005年1月~2009年1月我院及廣州市南方醫(yī)院呼吸監(jiān)護(hù)中心(SICU)收治的使用呼吸機(jī)的呼吸機(jī)的呼吸衰竭患者58例。其中男性37例,女21例;年齡61~75歲,平均(68.6±3.2)歲,基礎(chǔ)疾病為慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pumonary disease,COPD)急性加重期合并呼吸衰竭28例,Ⅱ型呼吸衰竭30例。患者診斷均符合2002年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],并隨機(jī)分為觀察組(ASV)29例,男18例,女11例,平均(68.2±3.7)歲。對照組(SIMV+PSV)29例,男19例,女10例,平均(68.5±3.4)歲。兩組性別、年齡、病程、嚴(yán)重程度分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 機(jī)械通氣的方法

所有患者取平臥位,氣管插管前靜脈注射地西泮10 mg,保持患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài),Ramsay分級為2~3級。觀察組(ASV)在設(shè)定患者理想體重后,起始分鐘通氣百分比(%MV)設(shè)為100%,呼氣末正壓(PEEP)3～5 cmH2O,吸入氧濃度

(FiO2)50%,使每分鐘通氣量(MV)維持在6 L/min以上。30 min后復(fù)查血?dú)夥治?并按血?dú)夥治鼋Y(jié)果修正%MV,使PaCO2保持在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),FiO2 60%以下時,PaO2≥80 mmHg。通過ASV圖顯示的患者自主呼吸次數(shù)、壓力支持水平,了解患者的自主呼吸能力及患者現(xiàn)時MV與目標(biāo)通氣量是否接近,以判斷患者是否處于最佳工作狀態(tài),并通過調(diào)整%MV或理想體重去獲得MV的目標(biāo)值。如為高PaCO2或淺快呼吸、嚴(yán)重缺氧的患者,則提高%MV,必要時予鎮(zhèn)靜、肌松劑治療。原發(fā)病好轉(zhuǎn)后逐漸下調(diào)%MV、FiO2,當(dāng)%MV降至50%、PEEP 3～5 cm H2O、FiO2 30%,血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常,淺快呼吸指數(shù)<100,即給予撤機(jī)進(jìn)行自主呼吸試驗。撤機(jī)后48 h內(nèi)未再上機(jī),認(rèn)為撤機(jī)成功,否則為失敗。對照組為常規(guī)通氣模式壓力支持通氣(PSV)+同步間歇指令通氣(SIMV),兩組病例設(shè)定的吸入氧濃度(FiO2)、呼氣末正壓(PEEP,<0.49 kPa)、分鐘通氣量、呼吸觸發(fā)靈敏度、流速上升時間均相同,呼氣觸發(fā)靈敏度為25%。在患者生命體征和血流動力學(xué)穩(wěn)定的條件下,通過GALLEO呼吸機(jī)監(jiān)測屏讀取并分別記錄兩組病例持續(xù)通氣和撤機(jī)前的氣道峰壓(PIP)、平均氣道壓(Pmean)、吸氣阻力(R)、靜態(tài)順應(yīng)性(Cstat)、呼吸頻率(RR)、潮氣量(VT),及附加呼吸功(WOBimp)和吸氣壓力時間乘積(PTP),并同步自橈動脈抽血查血?dú)夥治觥?/p>

1.3 監(jiān)測指標(biāo)

HR、BP、VT、f、氣道峰壓(Ppeak)、平均氣道壓(Pmean)、吸氣流速(Insp Flow)、呼氣流速(Exp Flow)、吸氣阻力(Rinsp)、呼氣阻力(Rexp)、吸氣時間常數(shù)(RCinsp)及呼氣時間常數(shù)(RCexp)。根據(jù)血壓計算出平均動脈壓(MAP)。行動脈血?dú)夥治?記錄pH、PaCO2及PaO2。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,計量資料采用(x±s)表示,資料的均數(shù)比較采用Dunnett-t檢驗;計數(shù)資料采用配對卡方檢驗;偏性資料先用中位數(shù)表示,采用配對秩和檢驗進(jìn)行比較。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組較對照組,VT、PSV增加而RR明顯減慢,尤Ⅱ型呼衰患者,常呈現(xiàn)“大潮氣量、低呼吸頻率”現(xiàn)象,P<0.01,差異有統(tǒng)計學(xué)意義;Ppeak和Pplat下降顯著(P<0.01和P<0.05),Pm無明顯變化(P>0.05)。觀察組的通氣時間,呼吸機(jī)調(diào)整次數(shù)少對照組,鎮(zhèn)靜、肌松劑使用量減少,舒適度增高,但兩者相比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。兩組脫機(jī)成功率均100%,無并發(fā)癥發(fā)生。兩組的血分析和血流動力學(xué)指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。

3 討論

目前有關(guān)適應(yīng)性支持通氣模式在臨床上的應(yīng)用研究較少,尤其是缺乏大規(guī)模臨床應(yīng)用驗證的資料。國外學(xué)者研究較多的是在心臟外科手術(shù)后撤機(jī)過程中的應(yīng)用[5]。Cassina等[6]報道,155例心臟外科手術(shù)患者應(yīng)用ASV模式,其中134例(86%)在術(shù)后6 h內(nèi)成功拔管,插管時間明顯縮短,平均為3.6 h。機(jī)械通氣的目的除改善肺通氣和換氣功能外,減少呼吸做功也是其主要目的之一。在機(jī)械通氣過程中,人機(jī)同步對于上述目的的實現(xiàn)起重要作用,而人機(jī)不同步或人機(jī)拮抗除影響通氣和換氣功能外,還可以增加呼吸負(fù)荷。人機(jī)拮抗的基本機(jī)制是中樞吸氣時間和呼吸機(jī)指令吸氣時間的不協(xié)調(diào)呼吸驅(qū)動、時間、呼吸機(jī)產(chǎn)生的壓力、呼吸系統(tǒng)力學(xué)等因素改變都可以影晌人機(jī)之間的協(xié)調(diào)性[7]。另外,在人機(jī)拮抗過程中,如果吸氣肌在呼氣相收縮或呼氣肌在吸氣相收縮都是一種離心收縮的形式,最終可導(dǎo)致肌肉結(jié)構(gòu)性損傷,而這種損傷的結(jié)果可能會導(dǎo)致最終的脫機(jī)困難[8]。在影響人機(jī)協(xié)調(diào)性的眾多因素中,呼吸機(jī)模式和(或)參數(shù)設(shè)置不當(dāng)為主要原因。ASV根據(jù)患者呼吸力學(xué)監(jiān)測結(jié)果的反饋?zhàn)园l(fā)地調(diào)整眾多呼吸參數(shù)以適應(yīng)患者的力學(xué)改變和通氣需求,因而理論上較常規(guī)通氣模式可以改善支持通氣過程中人機(jī)協(xié)調(diào)作用[9]。

本組資料顯示,觀察組潮氣量、壓力支持水平明顯升高,呼吸頻率明顯減慢,且WOBimp、PTP明顯降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,觀察組與對照組相比較,確實能明顯地降低患者的呼吸功耗,有助于逆轉(zhuǎn)呼吸衰竭的病理生理過程,增加人機(jī)協(xié)調(diào)性和患者的舒適度,由此也減少了鎮(zhèn)靜、肌松劑的用量以及可能帶來的通氣時間延長的副作用,潮氣量的增加可能與壓力支持水平升高有關(guān)。本研究中,觀察組的Ppeak和Pplat顯著下降,PEEPi降低,Pm無明顯變化,是因為ASV的實質(zhì)是壓力控制下的SIMV,所采用的送氣方式是減速壓力波形,故即使是在Ⅱ型呼衰患者出現(xiàn)“大潮氣量、低呼吸頻率”通氣支持狀態(tài)下,也無機(jī)械通氣相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生,說明它具有肺保護(hù)作用。觀察組與對照組對患者血?dú)夥治龊脱鲃恿W(xué)的影響無顯著性差異,進(jìn)一步證明ASV模式對急性呼衰治療的有效性、安全性與合理性,這與Tassaux等[10]的研究結(jié)果相似。因ASV在通氣過程中的呼吸參數(shù)可根據(jù)患者的努力和呼吸力學(xué)改變自我調(diào)節(jié),理論上可以避免、消除、治療窒息、快速與淺表呼吸、容量傷或氣壓傷、自發(fā)性呼氣末正壓[11],從而為有限制性或阻塞性肺疾病的呼吸衰竭患者提供了一種有效而安全的通氣模式。

總之,ASV模式應(yīng)用于呼吸衰竭患者,安全有效,呼吸功耗減少,可根據(jù)患者的實際情況自動調(diào)整通氣支持程度,實施從完全支持通氣到部分支持通氣的轉(zhuǎn)換和撤機(jī),并具有肺保護(hù)作用,且參數(shù)設(shè)置簡單,臨床醫(yī)師易于掌握。因為它實時監(jiān)測患者的呼吸力學(xué),實時進(jìn)行呼吸參數(shù)的調(diào)整,改善人機(jī)協(xié)調(diào),在臨床中可以推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Hewlett AM,Platt AS,Terry VG.Mandatory minute volume[R].Aneasthesia:A new concept in weaning from mechincal ventilation,1997:163-169.

[2]米永巍,李怡勇,郭赤.呼吸機(jī)適應(yīng)性支持通氣(ASV)的原理和應(yīng)用[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2008,29(4):99-100.

[3]莫釗,李宗翼,劉經(jīng)華.TKR系列呼吸機(jī)的研制及物理特性[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備,1999,20(3):20-22.

[4]俞森洋.現(xiàn)代機(jī)械通氣的理論和實踐[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版,2000:130-152.

[5]鄒琳,孫寶君,王立萬,等.適應(yīng)性支持通氣模式在穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者中的臨床應(yīng)用[J].中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2006,5(1):13-15.

[6]Cassina T,Chiolero R,Mauri R,et al. Clinical experience with adaptive support ventilation for fast track cardiac surgery[J].J Cardiothorac Vasc Anesth,2003,17:571-575.

[7]Catherine SH, Sassoon MD,Guy T,et al.Patient ventilator asynchrony[J]. Curr opin Crit care,2001,7(1):28.

[8]Road J,Jiang TX,Reid WD,et al.Weaning Failure,Muscle Injury,and Fatigue[J].Am J Respir Crit Care Med,2003,168(12):1539.

[9]周明根,李祖勇,何志捷.適應(yīng)性支持通氣在急性呼吸衰竭中對人機(jī)相互作用的影響[J].嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志,2008,13(3):161-162,165.

[10]Tassaux D, Dalmas E,Gratadour P,et al.Patient-ventilator interactions during partial ventilatory support: a preliminary study comparing the effects of adaptive support ventilation with synchronized intermittent mandatory ventilation plus inspiratory pressure support[J]. Crit Care Med,2002,30:801-807.

[11]Campbell RS,Branson RD,Johannigman JA.Adaptive supporet ventilation[J].Respir Care Clint N Am,2001,7:425-440.