汪建初　浦　澗　馬燕飛　馬日?！￡憽№f邦寧　嚴(yán)浩然

【摘要】目的探討成人重癥破傷風(fēng)的治療方法。方法搜集2000年以來成人重癥破傷風(fēng)病資料45例，分析治療方法及療效。結(jié)果45例病人均予以清創(chuàng)，注射破傷風(fēng)抗毒素、抗感染、營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)靜解痙等綜合治療。29例行氣管切開，其中5例行呼吸機(jī)輔助呼吸，16例未行氣管切開，45例病人中12例并發(fā)肺部感染，其中氣管切開組4例，未切開組8例， 1例并發(fā)下肢靜脈血栓。結(jié)論成人重癥破傷風(fēng)，注重規(guī)范化的綜合治療，病程中加強(qiáng)心肺器官的保護(hù)，早期行氣管切開和應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸，可明顯提高治愈率，改善病人預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】重癥破傷風(fēng)；氣管切開；綜合治療

文章編號(hào)：1003-1383(2009)01-0026-02中圖分類號(hào)：R 633.105文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

破傷風(fēng)是嚴(yán)重威脅病人生命的急性特異性感染疾病，近年來發(fā)病率雖有下降，但是如果處理不當(dāng)將會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果，我院2000年以來共收治45例重癥破傷風(fēng)病人，經(jīng)規(guī)范治療和積極防治并發(fā)癥，療效滿意，現(xiàn)分析如下。

資料與方法

1.一般資料本組共45例，其中男性31例，女性14例，年齡最小21歲，最大75歲，平均年齡42歲。職業(yè)為農(nóng)民者35例， 工人者3例，無業(yè)者7例。

發(fā)病原因?yàn)殍F釘或木刺傷17例， 摔傷8例， 刀砍傷7例，動(dòng)物咬傷5例， 犁田時(shí)不明物刺傷3例， 磚砸傷3例，拔牙后1例。

潛伏期1～23天，平均5.8天，就醫(yī)時(shí)間最長7天，最短1天。病程最長51天，最短18天，平均31.5天。

病人傷后均沒有進(jìn)行傷口處理，多在家中自行用土法治療。

2.治療方法

①病人入院后對傷口尚未愈合者均行清創(chuàng)處理，1例因創(chuàng)口大在全麻下行清創(chuàng)術(shù)，2例病人因入院后傷口已經(jīng)愈合未進(jìn)行清創(chuàng)，

②對所有病人均予大劑量破傷風(fēng)抗毒素(TAT)靜脈滴注，以3萬～6萬單位配葡萄糖液維持靜滴至抽搐停止。應(yīng)用時(shí)間最長12天，最短7天，平均8.6天。

③應(yīng)用青霉素及滅滴靈抗感染，對青霉素過敏，用頭孢派酮舒巴坦鈉及滅滴靈治療。45例中有12例出現(xiàn)肺部感染，根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，選用喹諾酮類抗生素如左氧佛沙星或甲黃酸培佛沙星等藥物治療。

④鎮(zhèn)靜及抗痙攣采用大劑量安定維持靜脈滴注，對于鎮(zhèn)靜效果不好或者抽搐頻繁的病人行冬眠療法，持續(xù)時(shí)間視病人抽搐頻次減少，抽搐時(shí)間減為3～5秒時(shí)逐步減量至治愈后停用。

⑤氣管切開及呼吸機(jī)應(yīng)用，本組有29例行氣管切開，其中5例在應(yīng)用肌松藥的情況下行呼吸機(jī)輔助呼吸，呼吸時(shí)間最短3天，最長達(dá)7天。3例選擇同步間歇指令通氣SIMV+壓力支持通氣PSV，2例選擇SIMV模式。氣管切開的病人，霧化藥物中加用氨茶堿行霧化治療。

⑥營養(yǎng)支持及其他治療中，27例行鼻飼治療，余18例經(jīng)全靜脈營養(yǎng)治療。所有病例均給予東莨宕堿靜脈滴注，其中25例在入院后即應(yīng)用若通(鹽酸溴己新葡萄糖注射液)預(yù)防肺部并發(fā)癥，對于發(fā)生心率過速的病人，均應(yīng)用心肌保護(hù)藥物。

結(jié)果

本組45例中治愈43例，死亡2例，死亡率4.65%，死亡原因均為未及時(shí)作氣管切開呼吸肌持續(xù)痙攣所致，死亡時(shí)間均在入院48小時(shí)以內(nèi)。12例并發(fā)肺部感染，其中氣管切開組4例，未切開組8例，應(yīng)用若通預(yù)防肺部并發(fā)癥組3例，未應(yīng)用者9例。32例合并心動(dòng)過速，心率達(dá)120～160次/分。1例合并下肢靜脈血栓形成。所有合并癥經(jīng)過治療均治愈。氣管切開與未切開，應(yīng)用若通與不應(yīng)的肺部感染率的比較見表1。

討論

重型破傷風(fēng)有明確外傷史，臨床表現(xiàn)為牙關(guān)緊閉，苦笑面容，四肢強(qiáng)直性抽搐，對各種聲、光刺激敏感，全身強(qiáng)直時(shí)出現(xiàn)面色紫紺等典型癥狀，診斷即可成立［1］。重癥破傷風(fēng)嚴(yán)重威脅病人生命，隨著研究的深入及臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)交流，治愈率已經(jīng)明顯提高。我院2000年以來對破傷風(fēng)的治療均采取規(guī)范性的綜合治療方法，并取得了良好的效果，本組45例僅有2例死亡，死亡原因?yàn)楹粑鼨C(jī)持續(xù)痙攣所致的呼吸衰竭，其余的43例病人均治愈，治愈率95.6%。

青霉素治療破傷風(fēng)是一貫的經(jīng)驗(yàn)，本組43例采用青霉素及滅滴靈治療，2例因?qū)η嗝顾剡^敏而用頭孢哌酮舒巴坦鈉及滅滴靈治療，效果亦很好。我們認(rèn)為頭孢類抗生素應(yīng)用于破傷風(fēng)治療范圍應(yīng)該擴(kuò)大，對于合并有肺部感染的病人，頭孢類及喹諾酮類抗生素是可供選擇聯(lián)合應(yīng)用的抗生素。對于破傷風(fēng)抗毒素的應(yīng)用目前還有爭議，應(yīng)用的具體情況各家意見不一。最近有報(bào)道用藥持續(xù)4～10天不等，對于重型破傷風(fēng)病人破傷風(fēng)抗毒素應(yīng)用時(shí)間均比較長［2，3］。本組應(yīng)用時(shí)間最短7天，最長12天，平均8.6天。

破傷風(fēng)主要致死原因是呼吸肌持續(xù)痙攣所導(dǎo)致的呼吸衰竭，所以對于重癥破傷風(fēng)一般建議盡早進(jìn)行氣管切開，氣管切開后仍然長時(shí)間頻繁抽搐的病人，在應(yīng)用肌松藥的前提下，呼吸機(jī)輔助呼吸能有效地提高重癥破傷風(fēng)的治愈率［4，5］。本組病人有29例行氣管切開，5例曾應(yīng)用呼吸肌輔助呼吸，都收到良好效果。喬廣賢等報(bào)道早期氣管切開，保持呼吸道通暢十分重要，他們認(rèn)為，早期氣管切開是治療重癥破傷風(fēng)的關(guān)鍵，強(qiáng)調(diào)氣管切開后要有專人護(hù)理，特別是切開后1～5天痰液較多，應(yīng)及時(shí)吸痰；避免交叉感染，可向氣管內(nèi)滴入抗生素，或進(jìn)行霧化吸入；及時(shí)更換消毒氣管套管，觀察24～48小時(shí)無堵管發(fā)生即可拔出套管［6］。

重癥破傷風(fēng)病人鎮(zhèn)靜及抗痙攣的處理，我們采用大劑量安定持續(xù)靜脈滴注，并維持24小時(shí)，如果安定效果不好的病人，加用氯丙嗪及非那根靜滴或肌注均可。安定主要作用于脊髓上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)和杏仁核，能阻斷外毒素對神經(jīng)系統(tǒng)的作用，從而達(dá)到控制橫紋肌收縮和陣發(fā)性痙攣，具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜催眠、中樞性肌松及抗驚厥作用。有學(xué)者認(rèn)為，安定的用量在480 mg以內(nèi)是安全的［7］。本組安定用量最少者200 mg，最大達(dá)到400 mg。

我們認(rèn)為，在對重癥破傷風(fēng)的救治方面，除了注重原發(fā)病癥狀的對癥治療外，對其他臟器功能保護(hù)也很必要。常見的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥如肺部感染，應(yīng)用若通(鹽酸溴己新葡萄糖注射液)預(yù)防，本組在應(yīng)用若通的25例中發(fā)生肺部感染的僅3例，感染率為12%，其余20例有9例肺部感染，發(fā)生率45%，用與不用若通比較具有明顯差異。我們認(rèn)為常規(guī)應(yīng)用若通可以減少肺部并發(fā)癥，對于分泌物多的病人，應(yīng)用膽堿受體阻滯劑東莨菪堿具有改善微循環(huán)，糾正組織缺氧和能量代謝障礙，并有興奮呼吸中樞、鎮(zhèn)靜大腦皮層作用，而無興奮抽搐之虞，更能抑制腺體分泌，解除反復(fù)抽搐所致的呼吸道分泌物增多，以利于呼吸道通暢。另外，破傷風(fēng)外毒素對心臟的損害作用主要表現(xiàn)在心肌酶升高，心率快，本組45例病人中有32例合并有心動(dòng)過速，對于有心臟的損害的病人，長時(shí)間心率過快，容易導(dǎo)致心力衰竭， 所以在處理破傷風(fēng)病人的時(shí)候，我們建議使用心肌保護(hù)藥物。

重癥破傷風(fēng)病人，營養(yǎng)支持也極為重要，一般多采用鼻飼的方法，如果因插管導(dǎo)致病人痙攣，靜脈營養(yǎng)就顯得尤為重要。由于破傷風(fēng)外毒素對神經(jīng)有特殊的親和力，能引起肌肉痙攣和抽搐，使肌肉的運(yùn)動(dòng)量增加，體力消耗大，同時(shí)毒素也能影響交感神經(jīng)，導(dǎo)致大量出汗，失去大量水分和鹽，易引起水電解質(zhì)紊亂，由于體液不足，尿少，體內(nèi)毒素及代謝產(chǎn)物不能排出。加之原發(fā)傷口感染或合并其他感染常伴有高熱，肌體代謝增強(qiáng)，消耗大量營養(yǎng)物質(zhì)，若不及時(shí)補(bǔ)充，極易造成營養(yǎng)不良。以上因素可造成患者機(jī)體抵抗力下降，抗病能力差，易合并其他感染，延長病程，甚至帶來嚴(yán)重后果。因此在抗感染和抗抽搐的同時(shí)，必須補(bǔ)給足夠的營養(yǎng)和水，糾正代謝紊亂，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力和耐受力，促進(jìn)康復(fù)。

參考文獻(xiàn)

［1］潘孝彰，陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.第10版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001，554.

［2］王啟榮.破傷風(fēng)37例臨床治療體會(huì)［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，16(19)：2704.

［3］白春海，余蘭.破傷風(fēng)18例治療體會(huì)［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志2006，8(4)：83.

［4］黎瓊強(qiáng)，楊麗云.機(jī)械通氣加肌松劑治療重癥破傷風(fēng)的體會(huì)［J］.中國熱帶醫(yī)學(xué)，2004，4(4)：581-584.

［5］孫蕾，舒建勝.呼吸機(jī)聯(lián)合肌松劑在重型破傷風(fēng)搶救中的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，16(18)：2497.

［6］喬廣賢，孔祥文.周長軒重癥破傷風(fēng)39例救治體會(huì)［J］.人民軍醫(yī)，2004，47(6)：339-340.

［7］楊春梅.輸液泵持續(xù)輸注安定治療破傷風(fēng)效果觀察［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2007，23(12)：1855-1856.

(收稿日期：2008-07-10修回日期：2009-01-14）

(編輯：崔群飛)