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【摘要】目的探討成人重癥破傷風(fēng)的治療方法。方法搜集2000年以來成人重癥破傷風(fēng)病資料45例,分析治療方法及療效。結(jié)果45例病人均予以清創(chuàng),注射破傷風(fēng)抗毒素、抗感染、營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)靜解痙等綜合治療。29例行氣管切開,其中5例行呼吸機(jī)輔助呼吸,16例未行氣管切開,45例病人中12例并發(fā)肺部感染,其中氣管切開組4例,未切開組8例, 1例并發(fā)下肢靜脈血栓。結(jié)論成人重癥破傷風(fēng),注重規(guī)范化的綜合治療,病程中加強(qiáng)心肺器官的保護(hù),早期行氣管切開和應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸,可明顯提高治愈率,改善病人預(yù)后。
【關(guān)鍵詞】重癥破傷風(fēng);氣管切開;綜合治療
文章編號:1003-1383(2009)01-0026-02中圖分類號:R 633.105文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A
破傷風(fēng)是嚴(yán)重威脅病人生命的急性特異性感染疾病,近年來發(fā)病率雖有下降,但是如果處理不當(dāng)將會導(dǎo)致嚴(yán)重后果,我院2000年以來共收治45例重癥破傷風(fēng)病人,經(jīng)規(guī)范治療和積極防治并發(fā)癥,療效滿意,現(xiàn)分析如下。
資料與方法
1.一般資料本組共45例,其中男性31例,女性14例,年齡最小21歲,最大75歲,平均年齡42歲。職業(yè)為農(nóng)民者35例, 工人者3例,無業(yè)者7例。
發(fā)病原因?yàn)殍F釘或木刺傷17例, 摔傷8例, 刀砍傷7例,動物咬傷5例, 犁田時不明物刺傷3例, 磚砸傷3例,拔牙后1例。
潛伏期1~23天,平均5.8天,就醫(yī)時間最長7天,最短1天。病程最長51天,最短18天,平均31.5天。
病人傷后均沒有進(jìn)行傷口處理,多在家中自行用土法治療。
2.治療方法
①病人入院后對傷口尚未愈合者均行清創(chuàng)處理,1例因創(chuàng)口大在全麻下行清創(chuàng)術(shù),2例病人因入院后傷口已經(jīng)愈合未進(jìn)行清創(chuàng),
②對所有病人均予大劑量破傷風(fēng)抗毒素(TAT)靜脈滴注,以3萬~6萬單位配葡萄糖液維持靜滴至抽搐停止。應(yīng)用時間最長12天,最短7天,平均8.6天。
③應(yīng)用青霉素及滅滴靈抗感染,對青霉素過敏,用頭孢派酮舒巴坦鈉及滅滴靈治療。45例中有12例出現(xiàn)肺部感染,根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果,選用喹諾酮類抗生素如左氧佛沙星或甲黃酸培佛沙星等藥物治療。
④鎮(zhèn)靜及抗痙攣采用大劑量安定維持靜脈滴注,對于鎮(zhèn)靜效果不好或者抽搐頻繁的病人行冬眠療法,持續(xù)時間視病人抽搐頻次減少,抽搐時間減為3~5秒時逐步減量至治愈后停用。
⑤氣管切開及呼吸機(jī)應(yīng)用,本組有29例行氣管切開,其中5例在應(yīng)用肌松藥的情況下行呼吸機(jī)輔助呼吸,呼吸時間最短3天,最長達(dá)7天。3例選擇同步間歇指令通氣SIMV+壓力支持通氣PSV,2例選擇SIMV模式。氣管切開的病人,霧化藥物中加用氨茶堿行霧化治療。
⑥營養(yǎng)支持及其他治療中,27例行鼻飼治療,余18例經(jīng)全靜脈營養(yǎng)治療。所有病例均給予東莨宕堿靜脈滴注,其中25例在入院后即應(yīng)用若通(鹽酸溴己新葡萄糖注射液)預(yù)防肺部并發(fā)癥,對于發(fā)生心率過速的病人,均應(yīng)用心肌保護(hù)藥物。
結(jié)果
本組45例中治愈43例,死亡2例,死亡率4.65%,死亡原因均為未及時作氣管切開呼吸肌持續(xù)痙攣所致,死亡時間均在入院48小時以內(nèi)。12例并發(fā)肺部感染,其中氣管切開組4例,未切開組8例,應(yīng)用若通預(yù)防肺部并發(fā)癥組3例,未應(yīng)用者9例。32例合并心動過速,心率達(dá)120~160次/分。1例合并下肢靜脈血栓形成。所有合并癥經(jīng)過治療均治愈。氣管切開與未切開,應(yīng)用若通與不應(yīng)的肺部感染率的比較見表1。
討論
重型破傷風(fēng)有明確外傷史,臨床表現(xiàn)為牙關(guān)緊閉,苦笑面容,四肢強(qiáng)直性抽搐,對各種聲、光刺激敏感,全身強(qiáng)直時出現(xiàn)面色紫紺等典型癥狀,診斷即可成立[1]。重癥破傷風(fēng)嚴(yán)重威脅病人生命,隨著研究的深入及臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)交流,治愈率已經(jīng)明顯提高。我院2000年以來對破傷風(fēng)的治療均采取規(guī)范性的綜合治療方法,并取得了良好的效果,本組45例僅有2例死亡,死亡原因?yàn)楹粑鼨C(jī)持續(xù)痙攣所致的呼吸衰竭,其余的43例病人均治愈,治愈率95.6%。
青霉素治療破傷風(fēng)是一貫的經(jīng)驗(yàn),本組43例采用青霉素及滅滴靈治療,2例因?qū)η嗝顾剡^敏而用頭孢哌酮舒巴坦鈉及滅滴靈治療,效果亦很好。我們認(rèn)為頭孢類抗生素應(yīng)用于破傷風(fēng)治療范圍應(yīng)該擴(kuò)大,對于合并有肺部感染的病人,頭孢類及喹諾酮類抗生素是可供選擇聯(lián)合應(yīng)用的抗生素。對于破傷風(fēng)抗毒素的應(yīng)用目前還有爭議,應(yīng)用的具體情況各家意見不一。最近有報(bào)道用藥持續(xù)4~10天不等,對于重型破傷風(fēng)病人破傷風(fēng)抗毒素應(yīng)用時間均比較長[2,3]。本組應(yīng)用時間最短7天,最長12天,平均8.6天。
破傷風(fēng)主要致死原因是呼吸肌持續(xù)痙攣所導(dǎo)致的呼吸衰竭,所以對于重癥破傷風(fēng)一般建議盡早進(jìn)行氣管切開,氣管切開后仍然長時間頻繁抽搐的病人,在應(yīng)用肌松藥的前提下,呼吸機(jī)輔助呼吸能有效地提高重癥破傷風(fēng)的治愈率[4,5]。本組病人有29例行氣管切開,5例曾應(yīng)用呼吸肌輔助呼吸,都收到良好效果。喬廣賢等報(bào)道早期氣管切開,保持呼吸道通暢十分重要,他們認(rèn)為,早期氣管切開是治療重癥破傷風(fēng)的關(guān)鍵,強(qiáng)調(diào)氣管切開后要有專人護(hù)理,特別是切開后1~5天痰液較多,應(yīng)及時吸痰;避免交叉感染,可向氣管內(nèi)滴入抗生素,或進(jìn)行霧化吸入;及時更換消毒氣管套管,觀察24~48小時無堵管發(fā)生即可拔出套管[6]。
重癥破傷風(fēng)病人鎮(zhèn)靜及抗痙攣的處理,我們采用大劑量安定持續(xù)靜脈滴注,并維持24小時,如果安定效果不好的病人,加用氯丙嗪及非那根靜滴或肌注均可。安定主要作用于脊髓上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)和杏仁核,能阻斷外毒素對神經(jīng)系統(tǒng)的作用,從而達(dá)到控制橫紋肌收縮和陣發(fā)性痙攣,具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜催眠、中樞性肌松及抗驚厥作用。有學(xué)者認(rèn)為,安定的用量在480 mg以內(nèi)是安全的[7]。本組安定用量最少者200 mg,最大達(dá)到400 mg。
我們認(rèn)為,在對重癥破傷風(fēng)的救治方面,除了注重原發(fā)病癥狀的對癥治療外,對其他臟器功能保護(hù)也很必要。常見的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥如肺部感染,應(yīng)用若通(鹽酸溴己新葡萄糖注射液)預(yù)防,本組在應(yīng)用若通的25例中發(fā)生肺部感染的僅3例,感染率為12%,其余20例有9例肺部感染,發(fā)生率45%,用與不用若通比較具有明顯差異。我們認(rèn)為常規(guī)應(yīng)用若通可以減少肺部并發(fā)癥,對于分泌物多的病人,應(yīng)用膽堿受體阻滯劑東莨菪堿具有改善微循環(huán),糾正組織缺氧和能量代謝障礙,并有興奮呼吸中樞、鎮(zhèn)靜大腦皮層作用,而無興奮抽搐之虞,更能抑制腺體分泌,解除反復(fù)抽搐所致的呼吸道分泌物增多,以利于呼吸道通暢。另外,破傷風(fēng)外毒素對心臟的損害作用主要表現(xiàn)在心肌酶升高,心率快,本組45例病人中有32例合并有心動過速,對于有心臟的損害的病人,長時間心率過快,容易導(dǎo)致心力衰竭, 所以在處理破傷風(fēng)病人的時候,我們建議使用心肌保護(hù)藥物。
重癥破傷風(fēng)病人,營養(yǎng)支持也極為重要,一般多采用鼻飼的方法,如果因插管導(dǎo)致病人痙攣,靜脈營養(yǎng)就顯得尤為重要。由于破傷風(fēng)外毒素對神經(jīng)有特殊的親和力,能引起肌肉痙攣和抽搐,使肌肉的運(yùn)動量增加,體力消耗大,同時毒素也能影響交感神經(jīng),導(dǎo)致大量出汗,失去大量水分和鹽,易引起水電解質(zhì)紊亂,由于體液不足,尿少,體內(nèi)毒素及代謝產(chǎn)物不能排出。加之原發(fā)傷口感染或合并其他感染常伴有高熱,肌體代謝增強(qiáng),消耗大量營養(yǎng)物質(zhì),若不及時補(bǔ)充,極易造成營養(yǎng)不良。以上因素可造成患者機(jī)體抵抗力下降,抗病能力差,易合并其他感染,延長病程,甚至帶來嚴(yán)重后果。因此在抗感染和抗抽搐的同時,必須補(bǔ)給足夠的營養(yǎng)和水,糾正代謝紊亂,增強(qiáng)機(jī)體抵抗力和耐受力,促進(jìn)康復(fù)。
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(收稿日期:2008-07-10修回日期:2009-01-14)
(編輯:崔群飛)