林 永

摘要:急性上呼吸道感染屬于常見病癥,其中兒童反復(fù)發(fā)生呼吸道感染的病例極為常見。急性上呼吸道感染的主要治療手段是使用抗菌藥物。文章調(diào)查分析了兒科住院患者抗生素的應(yīng)用情況,提出了合理使用抗生素的建議,以期對小兒呼吸道感染治療用藥提供幫助。

關(guān)鍵詞:呼吸道感染;患兒;抗生素;抗菌藥物

中圖分類號:R479文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A文章編號:1009-2374(2009)24-0195-02

抗菌藥物可以預(yù)防、治療疾病,但也可引起各種不良反應(yīng)。自20世紀(jì)青霉素問世以來,現(xiàn)代醫(yī)藥的發(fā)展為人類提供了數(shù)以千計的抗生素,抗生素使用的日新月異,為人類做出了巨大貢獻(xiàn)。但是大量頻繁地使用抗生素,造成了細(xì)菌的耐藥性和嚴(yán)重的二重感染,甚至危及人類的生命。

小兒是一個特殊的群體,肝、腎功能低下,體格和器官發(fā)育不成熟,極易引起抗生素的不良反應(yīng)。其轉(zhuǎn)歸與患兒的年齡、營養(yǎng)狀況、致病菌的致病力、細(xì)菌耐藥的變遷等因素有關(guān),其中針對病原菌選用敏感的抗生素是治愈疾病的關(guān)鍵。因此,兒科患者合理使用抗生素是近年來醫(yī)院管理十分關(guān)注的問題,用藥合理與否將直接關(guān)系到患兒疾病的康復(fù)及醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量水平。

本研究對2008年某醫(yī)院兒科上感病兒住院期間所用抗生素進(jìn)行回顧性調(diào)查。了解抗菌藥物在兒科的使用情況,目的是提高臨床醫(yī)生合理使用抗生素,減少濫用現(xiàn)象,同時減輕患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

一、抗生素在上呼吸感染患兒中的應(yīng)用

(一)臨床資料

選擇某醫(yī)院2008年全年所有兒科疾病診斷為單純性上呼吸道感染的住院病人,刪除檢驗結(jié)果等記錄不全的病例,隨機(jī)抽取278例作為兒科上呼吸道感染病人抗生素應(yīng)用情況分析的研究對象。

(二)結(jié)果

1.278例兒科單純性上呼吸道感染住院病人基本情況統(tǒng)計278例兒科單純性上呼吸道感染住院病人中,男性151例,占54.32%,女性127例,占45.68%。最大年齡14歲,最小年齡1歲,住院時間最長16天,最短2天,體溫最高40.4℃,最低36℃。全部病例病情均為一般。治療結(jié)果276例治愈,2例好轉(zhuǎn)。發(fā)生院內(nèi)感染者5例,占兒科上感病人的1.80%。

2.278例兒科上呼吸道感染住院病人抗生素用藥品種及使用率分析。(1)使用抗生素的各類及使用率。調(diào)查278兒科上呼吸道感染住院病人,應(yīng)用抗生素者275例,占該病住院患者的98.92%。275例上呼吸道感染的兒童中,所使用的抗生素針劑有11種,化學(xué)成分相同而劑量不同的有2種,使用的口服藥品有5種。除阿莫西林膠囊1種藥品為醫(yī)院制劑室生產(chǎn)以外,其余使用的所有藥品均為醫(yī)院外購,藥品生產(chǎn)廠家均符合國家GMP認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)。(2)不同病情抗生素使用情況分析。普通的感冒注意休息,保持良好的周圍環(huán)境,多飲水和補(bǔ)充大量維生素C等即可痊愈。如果是細(xì)菌感染,白細(xì)胞計數(shù)可以增至15×109/L左右。本文住院上感患兒WBC<15×109/L者267例,占總數(shù)的96%,抗生素使用率為98.88%;WBC≥15×109/L者11例,占總數(shù)的4%,抗生素使用率為100%。

3.病原體送檢率及與抗生素使用的分析。278例患兒中,只有76例做了病原學(xué)檢測,送檢率為27.34%;其中病毒陽性4例,占5.26%,支原體陰性34例,占44.74%。做病原學(xué)檢測的76例病例中,用藥不合理的有22例,不合理使用率為28.95%。所調(diào)查的278例病例中,有199例在沒有根據(jù)檢驗結(jié)果的情況下應(yīng)用了抗生素,占71.58%。

4.275兒科上呼吸道感染住院病人抗生素聯(lián)合使用情況統(tǒng)計。275例病人中有245例單獨使用了抗生素,有27例為兩種抗生素聯(lián)合使用,三種抗生素聯(lián)用的有3例。該醫(yī)院抗生素藥品使用方式主要以單獨使用為主,基本遵循了“可單勿聯(lián)”的使用原則。但是,兩種藥品的聯(lián)合使用中,有8例患兒的醫(yī)師將青霉素+大環(huán)內(nèi)酯、大環(huán)內(nèi)酯+頭孢菌素聯(lián)用,降低了藥物的效價,占兩聯(lián)使用比例的29.63%。有17例患兒接受了抗菌譜一致的抗生素的聯(lián)用治療,如:青霉素+青霉素、大環(huán)內(nèi)酯+大環(huán)內(nèi)酯等,占62.96%。

(三)討論

1.抗生素使用率高。調(diào)查278例兒科上呼吸道感染住院病人,應(yīng)用抗生素者275例,使用率高達(dá)98.92%,嚴(yán)重超出衛(wèi)生部(﹤50%)和WHO(﹤30%)的標(biāo)準(zhǔn)。

2.藥針對性差。應(yīng)用抗生素治療的275例兒科上呼吸道感染住院病人,抗生素使用率占前5位的均為廣譜抗生素。而侵入上呼吸道,引起細(xì)菌感染的多為鏈球菌、肺炎球菌、葡萄球菌及流感桿菌。

3.經(jīng)驗用藥比例高。應(yīng)用抗生素的275例住院患兒,全部在住院當(dāng)天就使用了抗生素。住院期間,有199例沒有做病原學(xué)檢驗,占71.58%。

4.臨床標(biāo)本送檢率低。急性上呼吸道感染由于病原體的不同,其臨床癥狀略有不同,鑒別方法主要是做病原學(xué)檢測。根據(jù)病原學(xué)檢測與藥敏的結(jié)果,選取敏感的抗生素。

5.聯(lián)合用藥存在不合理現(xiàn)象。聯(lián)合用藥的目的是擴(kuò)大抗菌譜、提高療效、降低毒性,延緩或減少耐藥性的產(chǎn)生。

6.未合理遵循“可服勿注,可廉勿貴”的用藥原則。調(diào)查顯示,該醫(yī)院大部分藥品的DUI≤1,整體用藥量基本合理,但在達(dá)到治療目的的同時,應(yīng)考慮選擇價格低廉的藥品,減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

二、合理應(yīng)用抗生素

(一)確立病原學(xué)診斷

病原學(xué)診斷的確立是合理使用抗生素的前提,藥敏結(jié)果是臨床醫(yī)生合理選用抗生素治療某些感染的主要標(biāo)準(zhǔn)。不能做病原學(xué)診斷或不能很快獲知檢測結(jié)果的,則應(yīng)根據(jù)抗菌藥物指南盡早給以經(jīng)驗治療,而后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng),藥敏結(jié)果以及經(jīng)驗治療后的臨床效果來調(diào)整用藥。

桿菌感染首選Ⅱ、Ⅲ代頭孢菌素。腸桿菌宜選用Ⅱ、Ⅲ代頭孢菌素單用或聯(lián)合氨基糖苷類。綠膿桿菌可選哌拉西林,頭孢哌酮,環(huán)丙沙星等氟喹諾酮類,聯(lián)合氨基糖苷類,也可選用beta-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑或碳青霉烯類聯(lián)合氨基糖苷類。

(二)掌握用藥基本原則

抗生素的治療不能代替某些臨床治療原則。有針對性的選用抗生素是合理用藥的首要原則。能用一種抗生素控制的感染,不用兩種。能用窄譜的,就不用廣譜的。輕癥患者可采取口服給藥,能采用口服給藥的途徑,盡量不采取肌內(nèi)注射或靜脈給藥。

細(xì)菌的藥敏試驗或聯(lián)合藥敏試驗與臨床療效的符合率約為70%～80%。聯(lián)合藥敏試驗的結(jié)果對處理嚴(yán)重感染如:敗血癥,感染心內(nèi)膜炎及免疫缺陷患者感染的選藥具有重要的參與價值。應(yīng)根據(jù)不同細(xì)菌種類及其藥物敏感試驗有針對性的選用。

有數(shù)種同樣有效的抗生素可供選擇時,應(yīng)選用藥源充足,價格低廉和副作用較少的抗生素。而且應(yīng)按病人年齡、病理、免疫狀態(tài)區(qū)別用藥。尤其嬰幼兒、孕婦及老年人因其自身的生理特點不同,應(yīng)區(qū)別于正常成年人的用藥原則。同時,應(yīng)注意給藥次數(shù),氨基糖苷類提倡一日一次給藥。Beta-內(nèi)酰胺類提倡間隔6～8小時給藥。紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者的抗生素,應(yīng)一日多次給藥。另外,抗菌藥物使用療程因感染不同而異,一般宜用至體溫正常,癥狀消退后72～96小時,特殊情況,妥善處理。新生兒因肝藥酶發(fā)育不全,易導(dǎo)致灰嬰綜合癥,故禁用氯霉素。肝功能減退時,對藥物的代謝滅活能力下降,導(dǎo)致血藥濃度升高,毒性增強(qiáng)。如:紅霉素、利福平、四環(huán)素類、氯霉素、兩性霉素B、林可霉素、磺胺類、異煙肼、氨硫脲、呋喃妥因等。腎功能降低時,不宜或盡量避免使用的藥物有四環(huán)素類、磺胺類、頭孢噻啶、呋喃妥因、萘啶酸等。

(三)聯(lián)合用藥需慎重

臨床上單一使用抗生素?zé)o法達(dá)到控制的目的時,經(jīng)常采取聯(lián)合使用抗生素的方法?？咕幬锫?lián)合用藥的目的是發(fā)揮抗菌藥物的協(xié)同作用,以提高療效,延遲或減少耐藥菌的出現(xiàn)。

抗菌藥物按細(xì)菌生長期大概可以分為四類:(1)繁殖期殺菌劑,如:beta-內(nèi)酰胺類;(2)靜止期殺菌藥,如:氨基苷類,多粘菌素類;(3)速效抑菌藥,如:四環(huán)素類,氯霉素類與大環(huán)內(nèi)酯類;(4)慢性抑菌劑,如:磺胺類,第一類與第二類聯(lián)用療效增強(qiáng),第一類與第三類聯(lián)合使用療效會產(chǎn)生拮抗作用,第二、三類合用可獲得增強(qiáng)或相加作用,第二、四類合用無相關(guān)作用。

三、結(jié)語

兒科上呼吸道感染住院病人抗生素使用率過高,嚴(yán)重超出衛(wèi)生部和WHO的標(biāo)準(zhǔn);口服藥品使用比例低;有聯(lián)合用藥和用藥品種不合理現(xiàn)象;病原學(xué)檢查不及時,全部上感住院患者均未做藥物敏感度試驗。

該院兒科住院患者使用抗生素存在欠妥的現(xiàn)象,但是沒有發(fā)現(xiàn)因使用抗生素而出現(xiàn)的嚴(yán)重不良反應(yīng)。加強(qiáng)對兒科上呼吸道感染病人治療用藥的重視。根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查和藥物敏感試驗,安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理的選擇用藥品種及用藥方式,使疾病治療由經(jīng)驗治療轉(zhuǎn)為病原治療。

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