戴志升

摘要目前六大類降壓藥在控制血壓、改善臨床癥狀上仍不盡理想,臨床常見同一降壓藥在不同患者的降壓效果和不良反應(yīng)有較大差別的觀察。如何選用降壓藥才能取得最佳的療效,并且副作用最小,最大限度地改善患者癥狀,提高生存質(zhì)量,已成為擺在我們面前的重要課題。本文指出在中西醫(yī)兩套理論的指導(dǎo)下用藥,根據(jù)中醫(yī)辨證選用降壓藥,可以減少或避免不良反應(yīng),明顯提高降壓藥使用的準(zhǔn)確性,降低使用盲目性。

關(guān)鍵詞降壓藥 高血壓 受體阻滯劑

中圖分類號(hào):R97 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A 文章編號(hào):1009-0592(2009)05-378-01

高血壓病是一種嚴(yán)重威脅人類健康的多發(fā)病和常見病,因此降壓新藥層出不窮,雖已發(fā)展到多達(dá)近百種,有利尿劑、阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn) 換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑和阻滯劑六大類降壓藥,但在控制血壓、改善臨床癥狀上仍不盡理想。臨床常見同一降壓藥在不同患者的降壓效果和不良反應(yīng)有較大差別。如何選用降壓藥才能取得最佳的療效并且副作用最小,最大限度地改善患者癥狀,提高生存質(zhì)量,已成為擺在我們面前的重要課題。中、西醫(yī)學(xué)對(duì)高血壓的發(fā)病機(jī)制,從不同的理論體系出發(fā)有各自的認(rèn)識(shí),治療理念上也有較大的差異。中醫(yī)重視氣血、臟腑、陰陽(yáng)的平衡,強(qiáng)調(diào)心理、整體、環(huán)境的調(diào)整,辨證使用中藥能有效改善高血壓病的癥狀;西醫(yī)注意血壓指標(biāo)及危險(xiǎn)分層,使用抗高血壓藥可有效、迅速控制血壓,但臨床癥狀改善有時(shí)不理想,如失眠、便秘等長(zhǎng)期困擾患者,有的患者還因藥物本身的不良反應(yīng)而新增加一些不適表現(xiàn)。近年來(lái),國(guó)內(nèi)已有降壓西藥辨證應(yīng)用研究的少量報(bào)道。

一、降壓藥的中醫(yī)辨證應(yīng)用

在中西醫(yī)兩套理論的指導(dǎo)下用藥,根據(jù)中醫(yī)辨證選用抗高血壓西藥,可以減少降壓藥物的用量,明顯提高原有西藥使用的準(zhǔn)確性,降低使用盲目性,避免其副作用。

(一)利尿劑

常用的如壽比山(吲噠帕胺),系非噻嗪類吲哚啉類衍生物,具有利尿作用。有研究表明,壽比山對(duì)痰濕壅盛組的降壓療效和癥狀療效、降壓幅度明顯優(yōu)于陰虛陽(yáng)亢組,且痰濕壅盛組的患者對(duì)吲噠帕胺耐受較好,這說(shuō)明壽比山治療痰濕壅盛型高血壓較陰虛陽(yáng)亢型更為有效,臨床用于有水腫或舌體淡胖等痰濕壅盛表現(xiàn)的高血壓患者尤為適合。對(duì)其作用機(jī)制,有人提出“氣血陰陽(yáng)失調(diào)、津液代謝障礙是高血壓病的總病機(jī)”的假說(shuō),認(rèn)為痰濕壅盛與脾虛、腎虛相關(guān),脾失健運(yùn),津液內(nèi)停、水濕不化;腎陽(yáng)虛患者血漿心房肽含量低,利尿作用減少。壽比山能拮抗其利尿作用減少、組織飽滿度增高,從而起到降壓的作用。因此,利尿劑或有利尿作用的降壓藥(如壽比山)對(duì)于痰濕壅盛型高血壓療效較好。

(二)受體阻滯劑

受體阻滯劑能降低血漿腎素活性,抑制中樞及外周交感神經(jīng),降低心排出量,適用于高血流動(dòng)力狀態(tài)(心率快、心排出量高)的患者。此類癥狀類似中醫(yī)肝陽(yáng)上亢證的表現(xiàn),因此,受體阻滯劑對(duì)于肝陽(yáng)上亢型高血壓療效較好。

(三)鈣通道阻滯劑

鈣通道阻滯劑(鈣拮抗劑)能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和周圍血管,增加冠脈血流量,減低心臟后負(fù)荷。鈣通道阻滯劑對(duì)痰濕壅盛型、血脈瘀阻型高血壓療效較好。對(duì)第2代鈣拮抗劑波依定(非洛地平)的降壓作用與高血壓病的四種常見中醫(yī)證型的關(guān)系研究表明,波依定對(duì)痰濕壅盛型高血壓的血壓降低幅度更明顯、癥狀改善的有效率高,對(duì)痰 濕壅盛型高血壓的療效優(yōu)于其他三型。

二、降壓藥中醫(yī)辨證應(yīng)用存在的問(wèn)題

通過(guò)上述有限的報(bào)道可以發(fā)現(xiàn),降壓西藥的辨證應(yīng)用,是中西醫(yī)兩種醫(yī)學(xué)適應(yīng)證的交集,更體現(xiàn)了高血壓當(dāng)代個(gè)體化治療的最新理念。其中有代表性的研究是呂士選等的“從中醫(yī)理論角度探討利血平的藥理作用”。雖然學(xué)術(shù)界對(duì)此仍有爭(zhēng)議,但是我們發(fā)現(xiàn),在符合西醫(yī)用藥規(guī)范的基礎(chǔ)上,同時(shí)在中醫(yī)辨證指導(dǎo)下運(yùn)用降壓藥,是增加了中醫(yī)適應(yīng)證的進(jìn)一步優(yōu)選,可以提高降壓藥的臨床療效;由于辨證論治,因人而異,可以減少或避免不良反應(yīng),明顯提高西藥使用的準(zhǔn)確性。目前關(guān)于降壓藥中醫(yī)辨證應(yīng)用的研究還不成熟,很多方面還需要完善、改進(jìn)。存在的問(wèn)題主要有:

第一,實(shí)驗(yàn)數(shù)目少,范圍有限。迄今為止,辨證使用降壓西藥的相關(guān)臨床研究只涉及了臨床常用的六大類降壓西藥中的一部分,而每類降壓藥中又有很多不同的種類,它們的作用又互有異同。

第二,高血壓中醫(yī)辨證分型各家說(shuō)法不一,中醫(yī)證型的客觀化研究也存在爭(zhēng)議。對(duì)有些證型,如陰陽(yáng)兩虛型還沒(méi)有相關(guān)西藥辨證治療的報(bào)道。

第三,樣本量小。除了“波依定與洛汀新治療不同中醫(yī)證型高血壓療效比較”的實(shí)驗(yàn)為適宜樣本外,其余均為小樣本或次小樣本。

三、進(jìn)一步研究降壓藥辨證應(yīng)用的思路

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將高血壓病定性為終身性疾病,降壓 藥的研究雖然日新月異,但是還缺乏完全無(wú)副作用和更長(zhǎng)效的藥物,仍需終身服藥。20世紀(jì)80年代以來(lái),西醫(yī)學(xué)對(duì)于高血壓病的治療不僅關(guān)注降低血壓,而且對(duì)靶器官損害及相關(guān)疾病加以重視,并按照循證醫(yī)學(xué)的方法開展了大樣本多中心觀察研究,發(fā)現(xiàn)降壓治療能明顯降低心血管疾病及其并發(fā)癥的發(fā)生率,降低其所致的病殘率和死亡率。西藥著重于降壓治療,具有確切的降壓效果和靶器官保護(hù)作用,廣泛適用于某類型高血壓或高血壓的某項(xiàng)并發(fā)癥。但是不少病人服用降壓藥后血壓雖有所下降,但臨床癥狀未解除,少數(shù)病人甚至加重,生活質(zhì)量反而有所下降。