王　堃

[摘要]目的：對去骨瓣減壓術治療大面積腦梗死手術適應證、手術時機、治療效果進行探討。方法：對近年來25例患者治療結果進行分析。結果：25例術前GCS 4～6分，術后12例成活，植物狀態(tài)6例，死亡7例。6個月隨訪成活12例患者GOS評分平均4分。結論：應盡早手術，減壓要充分，并進行手術后相關治療是患者恢復的關鍵。

[關鍵詞]去骨瓣；大面積；腦梗死

[中圖分類號]R743.33[文獻標識碼]C[文章編號]1674-4721(2009)05(b)-169-01

大面積腦梗死是指梗死面積≥20 cm²或累及兩個腦葉，臨床癥狀重，預后差。臨床特點有：①多發(fā)生于老年人；②急性起病，活動狀態(tài)下發(fā)病的比例較一般腦梗死明顯增高；③大腦中動脈供血區(qū)發(fā)生率較高；④意識障礙、頭痛、嘔吐等全腦癥狀重；⑤肢體癱瘓、兩眼球凝視麻痹及失語癥狀明顯；⑥易發(fā)生梗死后出血；⑦急性期治療關鍵是控制腦水腫，防治并發(fā)癥，應避免溶栓治療，血小板偏低的患者，不宜使用抗凝藥物；⑧死亡率及致殘率高。腦梗死發(fā)生后嚴重腦水腫是使大面積腦梗死患者臨床癥狀加重的最重要原因，表現(xiàn)為昏迷加深等一系列癥狀，死亡率和致殘率較高，內科治療對患者無效的情況下。需行去骨瓣減壓術。本文就遼陽市中心醫(yī)院去骨瓣減壓術治療大面積腦梗死25例患者做分析，探討對患者最好的治療方案，對去骨瓣減壓術治療大面積腦梗死手術適應證、手術時機、治療效果進行探討，現(xiàn)報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料

大面積腦梗死患者25例，其中，男16例，女9例；年齡45～82歲(45歲1例，50～59歲4例，60～69歲8例，70～80歲12例)。既往史：高血壓病24例，糖尿病12例，冠心病14例，風濕性心臟病1例，心房纖維顫動11例，缺血性卒中4例，TIA史6例。

1.2手術方法

采用全麻，患者取平臥位，病側朝上，額顳頂部馬蹄形，大骨瓣開顱，前方位于發(fā)際內近中線，后方達頂結節(jié)，向下延伸達中顱窩底，去除骨瓣，并咬除顳骨達顳窩，于骨窗緣懸吊硬腦膜以防發(fā)生硬膜外血腫，星形切開硬腦膜即見到向外疝出的梗死腦組織。嚴格止血后減張縫合硬腦膜以獲得充分減壓。縫合顳肌和切口。對存活的患者可于術后行顱骨成形術。至于術中是否切除缺血失活的腦組織仍有爭議，多數(shù)認為不作切除，因為目前尚無有效的方法確定缺血壞死區(qū)和半暗區(qū)。

2結果

筆者對自2007年來至今對內科治療無效的25例大面積腦梗死患者行去骨瓣減壓術。其中20例為手術前一側瞳孔散大，采用額顳頂部馬蹄形切口，骨窗范圍不小于9 cm×9cm，對腦腫脹特重者部分清除壞死腦組織，對照術前及術后1周、出院時主要神經(jīng)系統(tǒng)體征、GCS、CT、出院后6個月隨訪GOS評價。25例術前GCS4-6分，術后12例成活，植物狀態(tài)6例，死亡7例。6個月隨訪成活12例患者COS評分平均4分。

3討論

一般來說，常規(guī)的內科治療歷來是治療大面積腦梗死的主要方法，對一部分大面積腦梗死的患者，雖經(jīng)積極內科治療，仍因顱高壓而使病情進行性加重，若不進行減壓手術，患者有可能很快出現(xiàn)腦疝死亡，因此減壓性手術稱為“救命”性手術，是常規(guī)內科治療的必要補充。其目的是：保存生命；阻止梗死灶擴大；防止出現(xiàn)其他系統(tǒng)并發(fā)癥；有利于康復。其手術適應證已為大家采納：①患者經(jīng)積極內科治療無效處于腦疝早期或前期；②CT見大面積腦梗死和水腫，中線結構側移≥10mm，環(huán)池和腦干受壓；③顱內壓(ICP)≥4kPa(30 mmHg)；④年齡≤70歲；⑤排除嚴重的其他臟器病變。

決定手術成敗和遠期功能恢復的一個關鍵因素是手術時機的把握，一旦有手術適應證，應盡早手術，可減少梗死面積，降低并發(fā)癥，有利于以后康復。有的學者認為當瞳孔已散大固定后即不宜手術，并認為連續(xù)ICP監(jiān)測可為早期手術提供指導作用，一旦腦干發(fā)生不可逆損傷，手術效果必差H。而有的學者則認為若神經(jīng)功能進行性加重，不必等出現(xiàn)腦疝體征即可行手術治療。另外對主側半球大面積腦梗死，認為最好不行此手術。因為即使患者術后得以生存，但生活質量較差。因此應根據(jù)患者的神經(jīng)系統(tǒng)體征變化。連續(xù)CT檢查和ICP監(jiān)測進行綜合分析。決定最適合的手術時機。

大范圍腦梗死患者應盡早盡快手術，減少壞死腦組織，降低顱內壓。手術減壓要充分，骨窗要大，必要時行壞死腦組織切除。采用顳肌覆蓋腦組織，期望能形成側支循環(huán)，改善腦缺血狀態(tài)。手術后應用冬眠低溫進行腦保護，預防并發(fā)癥等。急性期治療關鍵是控制腦水腫，防治并發(fā)癥，為防止出血，應避免溶栓治療，血小板偏低的患者，不宜使用抗凝藥物。