李　靜

[摘要]目的：維持患肢正常血運(yùn)，防止并發(fā)骨筋膜室綜合征。方法：術(shù)前(循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù))影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室一般監(jiān)護(hù)，術(shù)后評(píng)估以助判斷病情和預(yù)后。結(jié)果：維持正常的組織灌注，促進(jìn)神經(jīng)循環(huán)功能的恢復(fù)。結(jié)論：遵醫(yī)囑及時(shí)和合理安排抗菌藥物的應(yīng)用時(shí)間和方式，提高患者自我照顧的能力。

[關(guān)鍵詞]脛腓骨折；護(hù)理診斷；效果評(píng)價(jià)

[中圖分類(lèi)號(hào)]R473.6[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1674-4721(2009)05(b)-100-02

脛骨上1／3骨折，由于遠(yuǎn)骨折段向上移位，胴動(dòng)脈分叉處受壓，易造成小腿缺血或環(huán)疽(中1／3骨折，可導(dǎo)致骨筋膜室綜合征，fractures 0fthe shaft of the tibia and fibula)，很常見(jiàn)。占全身各類(lèi)骨折的13％～17％，以青壯年和兒童居多。脛骨下1／3骨折，由于血運(yùn)差，軟組織覆蓋少，易發(fā)生骨折延遲愈合，甚至不愈合，腓骨上端骨折易損傷腓總神經(jīng)。

1做法：“直接暴力”

多為直接暴力打擊和壓軋所致，骨折線在同一平面，呈橫斷、短斜或粉碎性骨折。因脛骨前內(nèi)側(cè)緊貼皮膚，所以多為開(kāi)放性骨折。“間接暴力”多由高處墜落、滑倒等所致。骨折線呈斜形或螺旋形，腓骨的骨折面高于脛骨的骨折面，軟組織損傷小，骨折尖端穿破皮膚可造成開(kāi)放性骨折。脛骨上1／3骨折，由于遠(yuǎn)骨折段向上移位，腘動(dòng)脈分叉處受壓，易造成小腿缺血或壞疽。中1／3骨折。可導(dǎo)致骨筋膜室綜合征。首先護(hù)理人員要得出正確的護(hù)理診斷，必須對(duì)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)和保護(hù)功能進(jìn)行全面評(píng)估，再次是結(jié)合病史及其他輔助檢查進(jìn)行綜合性判斷，建立和完善正確的診斷思維。

1.1術(shù)前早期觀察全身情況

骨折導(dǎo)致的大量出血和劇痛所致骨折后的病理生理變化，主要涉及骨折的愈合過(guò)程，骨折后機(jī)體立即開(kāi)始修復(fù)，骨折的愈合是一個(gè)復(fù)雜而又連續(xù)的過(guò)程，基本經(jīng)歷三個(gè)期，即血腫炎癥機(jī)化期、原始骨癡形成期和骨板形成塑形期。

1.2病情觀察

觀察局部疼痛、腫脹，可出現(xiàn)反常活動(dòng)和畸形，常伴有腓總神經(jīng)或腘動(dòng)脈受壓的癥狀和體征，脛前區(qū)和腓腸肌區(qū)張力增高，觀察和監(jiān)測(cè)遠(yuǎn)端毛細(xì)血管充盈時(shí)間。

1.3輔助檢查

踝或膝關(guān)節(jié)的正、側(cè)位X線攝片可確定骨折的部位、類(lèi)型和移位情況。

1.4實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)檢查、血鈣磷水平、尿糖及常規(guī)檢查等等。

1.5處理原則

恢復(fù)小腿的長(zhǎng)度、對(duì)線和持重功能，以脛骨復(fù)位為主。

1.5.1非手術(shù)治療手法復(fù)位外固定：適用于穩(wěn)定性橫斷骨折或短斜骨折。行閉合手法復(fù)位后用長(zhǎng)腿石膏或小夾板固定。

1.5.2牽引行跟骨牽引5周左右，待纖維愈合并除去牽引后，用長(zhǎng)腿石膏托或小夾板繼續(xù)固定至骨愈合。

1.6手術(shù)復(fù)位：完善各項(xiàng)術(shù)前檢查和化驗(yàn)

1.6.1常見(jiàn)護(hù)理診斷及問(wèn)題制定護(hù)理計(jì)劃前，要充分考慮實(shí)踐中迫切需要解決的首要問(wèn)題，然而完善術(shù)前準(zhǔn)備，是手術(shù)成功的重要條件，是對(duì)生物、心理、社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的進(jìn)一步探索(需在最短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行必要準(zhǔn)備后迅速實(shí)施手術(shù)、手術(shù)時(shí)間選擇有一定時(shí)限，應(yīng)在盡可能短的時(shí)間內(nèi)做好術(shù)前準(zhǔn)備，在充分的術(shù)前準(zhǔn)備后進(jìn)行手術(shù))。手術(shù)前護(hù)理(preopera，tive nursing care)Ⅲ的重點(diǎn)是在全面評(píng)估的基礎(chǔ)上，做好必需的術(shù)前準(zhǔn)備，糾正患者存在及潛在的生理、心理問(wèn)題，加強(qiáng)健康指導(dǎo)，提高患者對(duì)手術(shù)和麻醉和耐受能力，使手術(shù)的危險(xiǎn)性減至最低限度?！白o(hù)理評(píng)估”健康史和相關(guān)因素、年齡、藥物治療史、抗菌藥與麻醉藥物、鎮(zhèn)靜、安定類(lèi)藥物觀察，身體健康狀況臨床動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)(心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)以及其他)了解有無(wú)其他增加手術(shù)危險(xiǎn)性的因素。

1.6.2護(hù)理措施估計(jì)患者對(duì)手術(shù)的耐受能力。了解各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，維持患肢正常血運(yùn)，防止并發(fā)骨筋膜室綜合征。

1.7功能鍛煉

促進(jìn)靜脈回流，防止肌萎縮和關(guān)節(jié)僵硬：傷后早期進(jìn)行股四頭肌的等長(zhǎng)舒縮練習(xí)、髕骨的被動(dòng)活動(dòng)，同時(shí)練習(xí)足部及趾間關(guān)節(jié)活動(dòng)。

1.8膝、踝關(guān)節(jié)練習(xí)

有夾板外固定的患者可進(jìn)行膝、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，但禁止在膝關(guān)節(jié)伸直情況下旋轉(zhuǎn)大腿，防止發(fā)生骨不連。去除牽引或外固定后遵醫(yī)囑進(jìn)行踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的屈伸鍛煉和髖關(guān)節(jié)的各種運(yùn)動(dòng)鍛煉；逐步下地行走。

2效果

重視心理護(hù)理可減輕患者的心理壓力，有利于安全度過(guò)手術(shù)期。完善術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前護(hù)理評(píng)估、術(shù)后處理原則及評(píng)估維持于有效狀態(tài)，統(tǒng)一術(shù)前訪視程序(評(píng)估影響前訪視效果的因素，制定相應(yīng)措施)，實(shí)施保護(hù)性措施，建立完整有效的評(píng)價(jià)系統(tǒng)(患者對(duì)術(shù)前訪視的評(píng)價(jià))，康復(fù)程度(患者是否按計(jì)劃進(jìn)行功能鍛煉)、功能恢復(fù)情況及有無(wú)活動(dòng)障礙引起的并發(fā)癥，是手術(shù)成功的重要條件。按理學(xué)檢查原則、順序、手法、操作前的準(zhǔn)備和護(hù)理、解釋并了解患者一般情況、全身情況，各系統(tǒng)狀況和高危因素，患者情緒平衡、心理狀態(tài)穩(wěn)定、能及時(shí)配合各項(xiàng)檢查和治療。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)得以維持，能發(fā)揮正常生理功能，機(jī)體處于接受手術(shù)的最佳狀態(tài)，患者未發(fā)生感染或感染得以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和有效控制。

3討論

保持環(huán)境衛(wèi)生，防止各種并發(fā)癥的發(fā)生；循序漸進(jìn)的功能鍛煉，可以維持及恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，預(yù)防肌肉萎縮，避免和減輕后遺癥，正確功能康復(fù)指導(dǎo)是新時(shí)期護(hù)理工作面臨管理效能，有效緩解焦慮護(hù)理目標(biāo)明確，建立伙伴式的護(hù)患關(guān)系，將以患者為中心落實(shí)在整體護(hù)理工作中，對(duì)促進(jìn)護(hù)士理念的變革，促進(jìn)整體護(hù)理的健康發(fā)展起到事半功倍的效果，維持正常的組織灌注，皮膚溫度和顏色保持正常，末梢動(dòng)脈搏動(dòng)有力?；颊咛弁粗饾u減輕直至消失，感覺(jué)舒適，患者未發(fā)生骨或軟組織感染等并發(fā)癥?；颊吣塥?dú)立行走或借助助行器行走，能自我護(hù)理并掌握功能鍛煉和康復(fù)知識(shí)。護(hù)理措施得當(dāng)(促進(jìn)神經(jīng)循環(huán)功能的恢復(fù)、保暖、取合適體位、促進(jìn)靜脈回流、加強(qiáng)觀察、觀察患者的意識(shí)、體溫、脈搏、血壓、呼吸、尿量和末梢循環(huán))，患肢骨折遠(yuǎn)端脈搏情況、皮溫和色澤、有無(wú)腫脹及感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙。藥物鎮(zhèn)痛，并注意觀察藥物效果及有無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。這些應(yīng)列入交接班項(xiàng)目，物理方法止痛，預(yù)防感染：監(jiān)測(cè)患者有無(wú)感染癥狀和體征、定時(shí)測(cè)量患者的體溫和脈搏，體溫和脈搏明顯增高時(shí)，常提示有感染發(fā)生，加強(qiáng)傷口護(hù)理，嚴(yán)格按無(wú)菌技術(shù)清潔傷口和更換敷料。指導(dǎo)功能鍛煉，早期功能鍛煉可增加肢體活動(dòng)性和預(yù)防并發(fā)癥，有助于損傷部位功能的恢復(fù)，肌等長(zhǎng)舒縮練習(xí)和關(guān)節(jié)活動(dòng)，并與患者一起制訂適宜的鍛煉和康復(fù)計(jì)劃，行走鍛煉，做患肢外固定的患者，疼痛減輕后可早期進(jìn)行患肢的行走鍛煉，行走時(shí)護(hù)士應(yīng)提供安全保護(hù)。先指導(dǎo)患者在平地上行走，然后上下樓梯。拐杖的應(yīng)用及助行器的應(yīng)用。練習(xí)深呼吸，增強(qiáng)肺活量，護(hù)理評(píng)價(jià)和健康教育，安全指導(dǎo)，長(zhǎng)期堅(jiān)持功能鍛煉、定期復(fù)查。隨著整體護(hù)理工作的不斷深入，健康教育已貫穿到從患者入院到出院的各個(gè)環(huán)節(jié)，成為檢驗(yàn)整體護(hù)理效果、評(píng)價(jià)整體護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)：新模式著重體現(xiàn)專(zhuān)業(yè)醫(yī)務(wù)人員病員及家屬三方面的協(xié)同作用。更有利于患者提高自護(hù)能力，新模式規(guī)范了健康教育的操作體系，使其融于醫(yī)護(hù)職責(zé)并在整體護(hù)理中加以應(yīng)用。為配合整體護(hù)理的入院評(píng)估工作，新模式加入了自護(hù)能力評(píng)估和疾病知識(shí)需求情況調(diào)查兩項(xiàng)內(nèi)容，便于專(zhuān)業(yè)護(hù)士及時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估病員的健康需求，其操作更科學(xué)、更實(shí)用。