王艷玲

病歷資料

患者，男，72歲。雖然平素血壓偏高，自己很注意保健，身體與同齡老人相比較好。10天前到外地會親戚，2天前開始出現(xiàn)腹部疼痛，開始未介意，后來逐漸加重，為求醫(yī)治療，特意趕回。到我社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心時，病人一般狀態(tài)較重，步態(tài)沉重，走路彎腰，表情痛苦。

采集病史如下2天前中午飯后開始出現(xiàn)上腹心窩部疼痛不適，自以為進食過快引起，沒有介意。至下午3：00時，疼痛轉(zhuǎn)到右下腹部，且疼痛加劇，難以忍受。同時伴有惡心，嘔吐1次，為胃內(nèi)容物。其后，腹部疼痛持續(xù)加重，未見緩解。速趕路回家。因路遠(yuǎn)，換乘2次汽車，一路顛簸，病后的第3天，來院就醫(yī)。

體格檢查體溫38.8℃，脈搏92次／分，呼吸24次／分，血壓140／88mmHg。呈急性熱性病容，皮膚、黏膜輕度黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及。心肺檢查未見異常。腹部略顯飽滿，右下腹部及劍突下心窩部壓痛明顯。其他部位壓痛(±)，無肌緊張，無反跳痛。肝可觸及在右鎖骨中線上肋下緣約1.5 cm，觸痛明顯。脾均未觸及，振水音(－)，移動性濁音(－)，腸鳴音2次／分。

輔助檢查紅細(xì)胞4.0×1012／L，白細(xì)胞12.0×109/L，血紅蛋白90g／L。

初步診斷急性闌尾炎，黃疸(待查，可疑并發(fā)急性肝炎?)。

因病情較重，按照“雙向轉(zhuǎn)診”規(guī)定，立即轉(zhuǎn)送到上級醫(yī)院。

患者到上級醫(yī)院住院治療，患者住院后3天，筆者打電話向上級醫(yī)院劉教授詢問患者病情。劉教授邀請我參加該患的第二次全科查房。

第二次查房

住院醫(yī)生報告近2天的病情變化后，匯報第二次查房后補充檢查結(jié)果：血清總膽紅素122 umol/L，血清直接(結(jié)合)膽紅素64 umol／L。肝炎血清學(xué)檢查：甲型肝炎病毒抗體IgM(HAV-IgM)陰性，5項乙型肝炎病毒免疫指標(biāo)測定，均為陰性。尿、便常規(guī)檢查結(jié)果基本正常，連續(xù)3次血培養(yǎng)結(jié)果均為(一)。

主治醫(yī)生入院當(dāng)時第一次提出診斷有二：①急性闌尾炎(化膿性)：②急性黃疸型肝炎(甲肝)。

我們在第一次查房時依據(jù)發(fā)病過程，基本排除了后一個診斷，現(xiàn)在依據(jù)化驗結(jié)果，可以完全否定。對病人出現(xiàn)的高熱、肝大、黃疸，有人提出可能是敗血癥(由急性闌尾炎引起)。從血培養(yǎng)結(jié)果來看，目前也可以排除。極大可能是急性闌尾炎并發(fā)門靜脈炎。

科主任(劉教授)急性闌尾炎的嚴(yán)重并發(fā)癥之一是化膿性門靜脈炎。在闌尾炎癥感染時，闌尾靜脈中的感染性血栓，可沿腸系膜上靜脈上行入門靜脈，導(dǎo)致化膿性門靜脈炎。如果病情進一步惡化，可引起膿毒癥，甚至感染性休克。若延誤治療，還可以發(fā)展形成細(xì)菌性肝膿腫。并發(fā)化膿性門靜脈炎時，主要臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、肝腫大、劍突下壓痛、輕度黃疽。

詳細(xì)分析本患者的發(fā)病過程：開始階段，似乎是急性闌尾炎的典型表現(xiàn)。問題是發(fā)病以后沒有得到及時治療，急于趕路，延誤治療良機。對于其后出現(xiàn)的高熱、肝大、黃疸，顯然應(yīng)該堅持一元論的思維模式，從急性闌尾炎來尋找原因，拋開急性闌尾炎，再考慮急性甲型肝炎，這從臨床思維模式上來說是不恰當(dāng)?shù)摹?/p>

至于本患者是不是膿毒血癥，從血培養(yǎng)來看，目前還不是，但是，進一步發(fā)展成為膿毒血癥的可能性極大，必須提高警惕。

住院醫(yī)生本患者目前診斷急性闌尾炎并發(fā)化膿性門靜脈炎，下一步如何治療?還能行闌尾切除手術(shù)嗎?

科主任(劉教授)你的意見，手術(shù)做不做?

住院醫(yī)生我看暫時不做，因為手術(shù)操作會引起感染加重。

科主任(劉教授)手術(shù)還是要及時進行，因為急性闌尾炎是急性化膿性門靜脈炎的感染源，感染源不清楚，僅僅靠抗菌藥物治療化膿性門靜脈炎，不但效果不佳，還有感染進一步擴大的可能。手術(shù)要做，會不會有因為手術(shù)操作引起感染加重可能呢?如果手術(shù)操作輕柔，忌粗暴，會大大減少這種可能。何況已經(jīng)發(fā)生了門靜脈感染，病情也不會加重到更嚴(yán)重的程度。

對本患者來說，全身應(yīng)用有效的大劑量的抗生素治療是十分重要的治療環(huán)節(jié)，且不能單純偏向手術(shù)治療。

最后診斷急性闌尾炎并發(fā)化膿性門靜脈炎。

后記

本患者住院治療10天，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心繼續(xù)治療護理，半個月后行動自如，20天后痊愈。

專家評析

通過本病例，使我們深刻地體會到：在臨床疾病診斷過程中，應(yīng)該盡量堅持“一元論”的思維方法。病人發(fā)生的各種癥狀與體征，應(yīng)該盡量用一種疾病類解釋。

急性闌尾炎的重要并發(fā)癥除了腹腔膿腫，闌尾內(nèi)、外瘺之外，更重要的是化膿性門靜脈炎。后者雖屬少見，但不能忽視。