劉　艷　劉海燕

[摘要] 目的:探討剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血時,采用改良式子宮背帶式縫合術(shù)的效果、應(yīng)用價值及注意事項。方法:采用回顧性分析方法,對剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血行改良式子宮背帶式縫合術(shù)患者的臨床資料進行分析。結(jié)果:本組5例均為在剖宮產(chǎn)術(shù)中出現(xiàn)子宮收縮乏力而引起大出血的患者,經(jīng)其他保守治療方法不能控制出血而行背帶式縫合,手術(shù)保留了其生育能力,術(shù)后無大出血。結(jié)論:改良式子宮背帶式縫合術(shù)是治療剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力性產(chǎn)后出血的行之有效的方法,其提高了產(chǎn)科質(zhì)量,且簡單、易掌握,值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 子宮背帶式縫合術(shù);剖宮產(chǎn)術(shù);宮縮乏力;產(chǎn)后出血

[中圖分類號] R714 [文獻標識碼]B[文章編號]1673-7210(2009)08(a)-230-02

背帶式縫合術(shù)是搶救頑固性宮縮乏力性產(chǎn)后大出血的有效措施之一。自2008年來,我科將改良式子宮背帶式縫合術(shù)用于剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力引起的大出血,取得顯著療效,現(xiàn)報道如下:

1 資料與方法

1.1臨床資料

2008年12月~2009年3月共5例患者,年齡25～37歲,均孕足周,初產(chǎn)婦3例,經(jīng)產(chǎn)婦2例;妊娠期高血壓病1例,巨大兒2例;術(shù)中出血>800 ml。

1.2臨床表現(xiàn)

均表現(xiàn)為胎盤娩出后子宮收縮無力,宮腔大,胎盤剝離面滲血。5例均行縮宮素肌注和卡孕栓舌下含服,其中,2例已行子宮動脈上行支結(jié)扎,仍有陣發(fā)性宮縮乏力伴出血,術(shù)中出血量800～1 400 ml,考慮子宮收縮差,雙手擠壓宮體見出血減少,表明適宜捆綁術(shù),行子宮背帶式縫合成功的可能性大。

1.3手術(shù)方法

所有病例均為子宮下段橫切口剖宮產(chǎn),胎盤娩出后子宮收縮乏力,將子宮娩出腹腔,用1號可吸收縫合線從子宮切口距右側(cè)端2～3 cm右下緣的下方3 cm進針,縫針穿過宮腔至切口相應(yīng)上緣的3 cm處出針,可吸收縫線拉至宮底距右宮角3～4 cm處,在宮底漿膜層下穿過(漿膜層下行程2～4 cm),出針后在右后壁與前壁相同水平的部位進針至宮腔,水平出針至左后壁,同法在子宮底左宮角漿膜層下及子宮左側(cè)切口的上下緣進出針,這樣子宮表面可見2根縫線,似有肩章的背帶,助手向下、向內(nèi)擠壓宮體的同時,將縫線拉緊打結(jié),使子宮變成扁圓形后,常規(guī)縫合子宮切口。

1.4 出血量的計算

產(chǎn)科出血量的計算以臨床常用的目測法+容量法。

2 結(jié)果

5例患者均手術(shù)搶救成功,1～5 min內(nèi)有效止血,術(shù)后無再發(fā)出血,無失血性休克,且保留了子宮。術(shù)后42 d隨訪所有病例子宮復(fù)舊好,惡露表現(xiàn)正常。產(chǎn)后月經(jīng)恢復(fù)無影響。

3 討論

子宮背帶式縫合術(shù)也叫B-Lynch縫線術(shù),是針對產(chǎn)后宮縮乏力需急行開腹處理或剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮收縮乏力性出血,迅速控制子宮出血的方法[1]。我科將其應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)中因子宮收縮乏力引起的大出血及有出血傾向的高危病例的治療,取得了顯著臨床效果,臨床體會如下:

3.1出血原因

子宮收縮乏力出血占產(chǎn)后出血的70%～80%[2]。引起宮縮乏力的因素如下:全身因素(精神緊張、疲勞,過多使用鎮(zhèn)靜劑和麻醉劑等);局部因素(巨大兒、多胎妊娠、羊水過多等);子宮發(fā)育不良(多角子宮、子宮肌瘤等);胎盤因素(前置胎盤、胎盤早剝、胎盤殘留等);多產(chǎn)、多次引流產(chǎn),子宮肌纖維退行性變;未臨產(chǎn)而行剖宮產(chǎn)手術(shù)及其相關(guān)因素。特別是對催產(chǎn)素不敏感者更應(yīng)加強警惕性。

3.2 改良式子宮背帶式縫合術(shù)的機制及選擇時機

改良式子宮背帶式縫合術(shù)時,兩手緊握宮體,從宮底向下適當用力,使子宮受壓呈縱向收縮狀態(tài),將子宮肌壁間的血管和血竇被有效擠壓、被動關(guān)閉,使縫線將子宮被動縱向收縮、不能反彈到原來狀態(tài)而達到止血目的。對剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力性出血,采用縮宮劑和止血劑的同時,局部壓迫出血部位,按摩子宮,局部縫扎止血仍不能見效者,應(yīng)立即將子宮取出腹腔,用兩手加壓若能減少出血,則行改良式子宮背帶式縫合術(shù)。

3.3 改良式子宮背帶式縫合術(shù)的優(yōu)點及注意事項

子宮背帶式縫合時,縫線由子宮下段前壁繞過宮底直達子宮下段后壁,縫線游離于子宮表面;本法于子宮底近宮角3～4 cm處在宮底漿膜層下穿過,避免了縫線從子宮上滑脫及子宮收縮后形成線圈,使其他器官套入引起梗阻的可能,應(yīng)而更安全。此方法不用特殊器械,縫線為可吸收線,不會造成腸管嵌頓和縫線殘留,因未穿透宮腔,不會發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥。這種方法特別適合于基層沒有血源的單位,減少了救治過程中大量失血及子宮切除的機率。

臨床應(yīng)用中的幾條建議:①術(shù)中、術(shù)后一定要配合縮宮素的應(yīng)用,以鞏固療效。②術(shù)中縫合進針不要太靠宮頸邊緣,以防損傷子宮動脈,引起血腫。注意進出針避開膀胱。前后壁進針基本水平,后壁多以兩側(cè)骶韌帶“八”字附著點兩端為進出針點?？p合后前后兩條線將子宮體和子宮下段切口分成3等份。③打結(jié)力度適中,縫線拉緊后提起以縫線與肌壁間能容一小指為宜,縫合后觀察5～10 min。④子宮頸部位出血,特別是前置胎盤,應(yīng)做前后壁“8”字縫合止血,而不適宜用此法。⑤術(shù)中如有出血傾向,檢查宮腔內(nèi)無殘留,均可行改良式子宮背帶式縫合術(shù)。

3.4 與其他手術(shù)方法的比較

基層醫(yī)院乃至大醫(yī)院對藥物治療效果不佳者行宮腔填紗條止血,效果肯定,但操作過程中費時較長,需準備宮腔填紗條,可能面臨感染及再次出血;子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)、髂內(nèi)動脈縫扎術(shù)及子宮動脈栓塞術(shù)對宮縮乏力性出血有效,但要求較高的技術(shù)水平、手術(shù)時間長、損傷大;上述處理無效或合并DIC短時間內(nèi)不能糾正,為搶救產(chǎn)婦生命,子宮切除術(shù)是最快、最有效的措施,但會使患者失去一個臟器[3];改良式子宮背帶式縫合術(shù)簡單易行,術(shù)前無需過多準備,耗時短,費用低[4],既起到明顯止血作用,又能保留子宮和生育力,縫合后能立即估計止血效果是否滿意,若失敗仍可改用其他更徹底的手術(shù)方法,是治療繼發(fā)性宮縮乏力性出血最安全、最有效、最佳的方法,值得臨床推廣使用。

[參考文獻]

[1]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:845.

[2]高云荷.產(chǎn)后出血原因及高危因素分析[J].實用產(chǎn)科與婦科雜志,2003,19(5):258-259.

[3]丁惠群.子宮縫合術(shù)在宮縮乏力性產(chǎn)后出血處理中的作用[J].中華現(xiàn)代婦產(chǎn)科學(xué)雜志,2005,2(6):309-311.

[4]蔣美華,劉曉梅.改良B-Lynch縫線術(shù)處理宮縮乏力性產(chǎn)后出血42例分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2006,27(1):52.

(收稿日期:2009-04-10)