方燦軍　徐林生

[摘要] 目的:提高膽囊結(jié)石合并胃癌的診治水平。方法:收集膽囊結(jié)石合并胃癌患者36例,詳細(xì)介紹該合并癥的發(fā)病特點,分析延誤診治的原因,詳述減少延誤診治的措施。結(jié)果:延遲診斷膽囊結(jié)石合并胃癌29例,延遲診斷率為80.6%。結(jié)論:膽囊結(jié)石慢性膽囊炎患者可能會合并胃部病變,認(rèn)真分析病史及臨床資料,是合并胃癌患者早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的關(guān)鍵,以免延誤診治,影響療效。

[關(guān)鍵詞] 膽囊結(jié)石;胃癌;臨床分析

[中圖分類號] R657.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B[文章編號]1673-7210(2009)08(a)-255-02

Clinical analysis of 36 cases of gastric cancer associated with gallbladder

FANG Canjun1*, XU Linsheng2

(1.Anqing Medical and Pharmaceutical College, Anqing 246000, China; 2.Department of Digestion, Navy Anqing Hospital, Anqing 246003, China)

[Abstract] Objective: To enhance the treatment level of gastric cancer associated with gallbladder. Methods: 36 cases of gastric cancer associated with gallbladder were collected, the incidence characteristic was described in detail, the causes of delayed treatment was analyzed, the measures to reduce the delay in treatment was described in detail. Results: Delayed diagnosis 29 cases of gastric cancer associated with gallbladder, the rate of delayed diagnosis was 80.6%. Conclusion: Gallstone patients with chronic cholecystitis may be merged stomach lesions, a careful analysis of history and clinical information is combined in patients with gastric cancer early detection, early diagnosis, early treatment key to avoid any possible delay in diagnosis and treatment, the impact of efficacy.

[Key words] Gallstones; Gastric cancer; Clinical analysis

近年來,膽囊結(jié)石與胃癌并存的關(guān)系已為臨床醫(yī)生所重視。隨著膽囊結(jié)石發(fā)病率的增加,發(fā)現(xiàn)其中一些患者合并胃癌。我院1992～2007年共收治膽囊結(jié)石合并胃癌患者36例,現(xiàn)報道如下:

1資料與方法

1.1一般資料

我院1992～2007年共收治36例膽囊結(jié)石與胃癌并存病例。其中,男性14例,女性22例,男∶女=1∶1.6;年齡45～77歲,平均63歲,以50～65歲為最多(22例),50歲以下5例,65歲以上9例。36例既往均有膽囊炎膽絞痛發(fā)作史,藥物治療癥狀緩解。

1.2 臨床表現(xiàn)及診斷

36例無典型的急性膽囊炎臨床癥狀,主要是以反復(fù)發(fā)作的上腹部或右上腹隱痛、飽脹不適表現(xiàn)為主。病史多在10年以上,藥物治療效果不明顯,同時伴有反酸、噯氣22例,惡心、嘔吐15例,消瘦3例,消化道出血8例。術(shù)前經(jīng)各項檢查確診為胃癌26例,膽囊術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)病理證實6例,另4例在膽囊切除半年后,因仍有上腹不適經(jīng)再次檢查發(fā)現(xiàn)。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)式接受手術(shù)的36例患者中,發(fā)現(xiàn)大部分患者的膽囊呈慢性炎癥改變。膽總管探查4例,膽囊橫結(jié)腸瘺修補(bǔ)2例。行根治性遠(yuǎn)端胃切除B1式吻合18例,根治性近端胃切除食管吻合4例,根治性全胃切除食管空腸Roux-en-Y吻合8例,6例因胃癌已發(fā)生腹腔內(nèi)其他臟器轉(zhuǎn)移而行姑息治療,手術(shù)后的標(biāo)本均送病理檢查。

1.3.2 胃癌的TNM分期與病理Ⅱ期8例,ⅢA期15例,ⅢB期6例,Ⅳ期7例。胃:乳頭狀腺癌5例,管狀腺癌9例,低分化腺癌19例,黏液腺癌3例。膽囊:慢性膽囊炎36例。

2 結(jié)果

患者入院前大部分有B超檢查結(jié)果,以“膽囊結(jié)石”診斷入院者27例,以“膽囊結(jié)石合并胃癌”診斷入院的僅7例,單純以“胃癌”診斷入院僅2例,延遲診斷膽囊結(jié)石合并胃癌29例,延遲診斷率為80.6%。

3 討論

3.1 發(fā)病特點

女多于男,這與女性膽囊結(jié)石發(fā)病率高于男性2～3倍有關(guān)[1]。發(fā)病年齡為中老年,符合腫瘤發(fā)生發(fā)展的一般規(guī)律。36例均為慢性膽囊炎合并胃癌,膽囊病理無癌變。

3.2 膽囊結(jié)石與胃癌并存分析

膽囊結(jié)石與胃癌似乎沒有直接的因果關(guān)系,但膽囊結(jié)石與胃癌的臨床表現(xiàn)有一些相似之處。大多數(shù)表現(xiàn)為上腹部隱痛不適、食欲不振、乏力等。實際上二者都缺乏各自的典型癥狀[2],如這類膽囊結(jié)石患者缺乏典型的膽絞痛發(fā)作史,又缺乏典型的消化性潰瘍病史,且大多數(shù)患者入院前的2年內(nèi)有胃鏡或鋇餐透視檢查史,但結(jié)果均未發(fā)現(xiàn)有胃癌的前期病變,如活動性潰瘍及慢性萎縮性胃炎等。從解剖部位來看,膽囊與胃竇部二者相毗鄰,且有相似結(jié)構(gòu)特點。就目前研究資料來看,膽囊結(jié)石不是胃癌的致癌因子,而從膽囊結(jié)石與胃癌并存的臨床事實來看,二者之間似乎存在某種關(guān)聯(lián)。有報道顯示膽囊結(jié)石與許多疾病有關(guān),如Crohn病、肝硬化、糖尿病、溶血性貧血等,但都沒有明確的證據(jù)[3-4]。膽囊結(jié)石是否與胃癌有關(guān)尚需進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致的科學(xué)研究,進(jìn)一步弄清膽囊結(jié)石與胃癌并存的科學(xué)依據(jù),是擺在普外科臨床工作者面前艱巨的任務(wù)。

3.3延誤診治的原因

對膽囊結(jié)石慢性膽囊炎合并胃癌認(rèn)識不足:在B超尚未普及使用前常將膽囊結(jié)石誤診為胃十二指腸疾病,很多患者被按“胃病”治療多年,經(jīng)B超檢查方得以確診,并且經(jīng)行膽囊切除術(shù)?？扇〉脻M意療效。外科醫(yī)生逐漸容易滿足于單一的膽囊結(jié)石的診斷,對于合并胃癌者,由于發(fā)病率較低,容易存在認(rèn)識上的不足。再者,早期胃癌沒有明顯的臨床表現(xiàn),而中晚期胃癌雖有胃部癥狀也常被認(rèn)為是慢性膽囊炎所致。這就容易造成診斷上的疏漏,以至于出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥及典型癥狀體征時才給予相應(yīng)檢查。

對病史及病情變化缺乏詳細(xì)深入的了解和新的認(rèn)識:膽囊結(jié)石與胃癌臨床表現(xiàn)有一些相似之處,而膽囊結(jié)石患者多有前期病史及相關(guān)診斷資料,當(dāng)臨床醫(yī)生滿足于膽囊結(jié)石診斷的時候,就缺乏對胃癌的警惕,忽視了對病史、體征、輔助檢查等全面而認(rèn)真的分析,從而導(dǎo)致胃癌的漏診,延誤胃癌治療。在膽囊結(jié)石合并胃癌的患者病情發(fā)生發(fā)展過程中,可能會呈現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn),早期主要是膽絞痛和急性膽囊炎的癥狀,隨之呈慢性炎癥經(jīng)過,期間也有反復(fù)的急性發(fā)作,并有逐漸加重趨勢,如貧血、消瘦、營養(yǎng)不良甚至惡病質(zhì)等表現(xiàn),但由于對上述變化缺乏深入了解和新的認(rèn)識,以致延誤診治,教訓(xùn)頗深。

3.4 防止胃癌延誤診治的措施

重視膽囊結(jié)石合并胃癌的存在可能:在臨床工作中,對于膽囊結(jié)石患者,尤其是50歲以上,且缺乏典型膽囊結(jié)石臨床表現(xiàn)的,不要僅滿足于術(shù)前的B超檢查結(jié)果而輕易給患者作膽囊結(jié)石的單一確定診斷。因為B超檢查雖對膽囊結(jié)石患者的診斷有特異性,但B超對胃癌的診斷尤其是早期胃癌的診斷,沒有臨床意義。當(dāng)患者有膽囊結(jié)石病史,病程中出現(xiàn)腹痛持續(xù)時間長、抗感染效果不佳、腹痛部位變化等,通過纖維胃鏡(GF)、胃腸鋇餐造影(GI)、CT等檢查,不僅可以確定病變存在,明確性質(zhì)和程度,也是從中發(fā)現(xiàn)胃癌的有效措施,同時根據(jù)檢查結(jié)果制訂相關(guān)有效的治療方案。

重視膽囊結(jié)石患者的大便隱血試驗:膽囊結(jié)石患者伴有不明原因消瘦、貧血、大便隱血試驗陽性時,臨床醫(yī)生需提高警惕。大便隱血試驗是發(fā)現(xiàn)消化道出血簡便易行的方法。陽性提示消化道有出血病灶,去除藥物、飲食引起的假陽性,找出原因,也是發(fā)現(xiàn)胃癌的有效線索。

重視膽囊切除時的術(shù)中探查:行膽囊切除術(shù)中,為了防止胃癌的遺漏,常規(guī)的胃探查是必要的。本組有6例胃癌就是如此發(fā)現(xiàn)的。行膽囊切除術(shù)時,重要臟器的探查應(yīng)認(rèn)真細(xì)致,當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)胃壁包塊,巨大潰瘍,胃壁增厚,胃周圍淋巴結(jié)增大、變硬,胃壁與周圍組織粘連等情況時,應(yīng)取可疑組織快速病理檢查,幫助明確診斷,避免胃癌漏診,影響療效。但是目前除了傳統(tǒng)的剖腹膽囊切除術(shù)外,又有腹腔鏡膽囊切除術(shù)和小切口膽囊切除術(shù)。筆者認(rèn)為,對有胃部癥狀的膽囊結(jié)石膽囊炎患者,術(shù)前應(yīng)行GF、GI等檢查以排除診斷,術(shù)中應(yīng)盡量行詳細(xì)認(rèn)真的重要器官探查;對沒有胃部癥狀又準(zhǔn)備行腹腔鏡膽囊切除術(shù)或小切口膽囊切除術(shù)的患者,術(shù)前應(yīng)行GI檢查,防止胃部癥狀不明顯且合并有胃部疾患這部分患者的遺漏,以免延誤診治,影響療效。

[參考文獻(xiàn)]

[1]吳在德,吳肈漢.外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:543.

[2]崔曉平,付強(qiáng).膽囊炎膽結(jié)石合并胃癌漏診原因分析及其預(yù)防[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2008,5(26):119.

[3]黃志強(qiáng).現(xiàn)代腹部外科學(xué)[M].長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社,1995:440.

[4]呂明德,黃潔夫,彭寶崗.原發(fā)性膽囊癌與膽囊結(jié)石[J].中華實用外科,1995,5(1):15.

(收稿日期:2009-03-03)