李學(xué)愚

[摘要] 目的:探討手部深度燒傷切削痂植皮的方法,進(jìn)一步提高手術(shù)效果。方法:對(duì)手部深度燒傷施行即刻清創(chuàng),強(qiáng)力碘油砂覆蓋創(chuàng)面,早期切削痂植皮。結(jié)果:皮片植皮成功率為96.9%,無(wú)皮片下血腫形成,患者均未補(bǔ)充植皮。皮片成活過程中少有水皰出現(xiàn),愈合后表淺無(wú)壞死,無(wú)遺留明顯淺表瘢痕。結(jié)論:早期切削痂植皮是手部深度燒傷創(chuàng)面修復(fù)的一種理想手術(shù)方法。

[關(guān)鍵詞] 手部深度燒傷;切削痂;植皮;功能恢復(fù)

[中圖分類號(hào)] R64 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B[文章編號(hào)]1673-7210(2009)08(a)-249-01

手部深度燒傷導(dǎo)致燒傷后畸形的主要原因之一。如何選擇手術(shù)時(shí)機(jī)以及手術(shù)方法成為關(guān)鍵問題,對(duì)減少燒傷后畸形的發(fā)生有重要意義。筆者對(duì)我科1998年1月～2007年12月的52例(64只手)早期切削痂植皮治療手部深度燒傷進(jìn)行回顧性分析如下:

1資料與方法

1.1 一般資料

所選患者均來(lái)自我科1998年1月～2007年12月的52例手部深度燒傷患者,年齡最小3歲,最大67歲;其中,男30例,女22例。燒傷原因包括:高溫液體、火焰、蒸汽、高溫金屬等熱力燒傷。

1.2 處理方法

所有患者均采用清創(chuàng)后診斷。方法是患者入院給予徹底清創(chuàng),0.1%洗必泰清洗后強(qiáng)力碘油砂覆蓋創(chuàng)面處理。當(dāng)燒傷的深度明確達(dá)到深Ⅱ度、Ⅲ度時(shí),行早期深度創(chuàng)面切削痂后自體中厚皮大張移植。術(shù)中患肢上止血帶,徹底切除壞死組織,盡量避免肌腱暴露,創(chuàng)面徹底止血,中厚皮大張移植,皮片篩狀開孔,術(shù)畢適當(dāng)厚敷料加壓包扎,抬高患肢。

2結(jié)果

按皮片移植后全部成活為植皮成功。皮片植皮成功率為96.9%(62/64),無(wú)皮片下血腫形成,患者均未補(bǔ)充植皮,皮片成活過程中少有水皰出現(xiàn),移植皮片表淺無(wú)壞死。對(duì)其中42例進(jìn)行2個(gè)月~2年的隨訪,皮膚柔軟,無(wú)遺留明顯的淺表瘢痕,色素沉著輕,有5例患者因未進(jìn)行及時(shí)的功能鍛煉,屈指功能部分受限。

3討論

手部深度燒傷后若治療不及時(shí),容易發(fā)生溶痂期感染,創(chuàng)面愈合遲緩,加之缺乏功能鍛煉等,均可使纖維結(jié)締組織增生,關(guān)節(jié)韌帶及手內(nèi)肌肉萎縮、攣縮及僵硬,最后導(dǎo)致畸形。據(jù)第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院233例燒傷后畸形患者統(tǒng)計(jì),手部燒傷最多,占73.6%[1]。因此,積極做好手部深度燒傷的早期處理,盡最大努力減輕和預(yù)防畸形是十分重要的。

手部深度燒傷應(yīng)進(jìn)行早期切痂植皮的觀點(diǎn)已為燒傷界所公認(rèn)[2]。手術(shù)時(shí)間以傷后48 h內(nèi)為最佳,此時(shí)感染輕,出血少,皮片存活率高;傷后5 d內(nèi)手術(shù)效果較好,應(yīng)力爭(zhēng)在此時(shí)間內(nèi)完成手術(shù);1周后組織水腫已消退,痂下組織菌量≥105的概率可達(dá)50%,術(shù)后感染和出血機(jī)會(huì)均增多?；颊呷朐汉笕鐭o(wú)休克可考慮盡早手術(shù),如有休克病情嚴(yán)重時(shí),應(yīng)待病情平穩(wěn)過后再考慮手術(shù)治療。本組早期切痂植皮者為傷后第1天,最遲者為傷后第5天,皮片一次性成活率高,占96.9%。

削痂和切痂的選擇:削痂術(shù)和切痂術(shù),是燒傷科常用處理手段。在燒傷后尚未感染發(fā)生之前,無(wú)論是采用削痂術(shù)或切痂術(shù),效果均較好[3]。但是,一旦創(chuàng)面已經(jīng)發(fā)生局部感染,如果采用削痂術(shù)處理,痂下常有細(xì)菌,移植皮片被感染的幾率大,成活率低,容易發(fā)生并發(fā)癥及其他問題。在這種情況下,應(yīng)該盡可能選擇切痂術(shù)處理。對(duì)于深Ⅱ度、混合的深Ⅱ度、Ⅲ度或僅毀及全層真皮的Ⅲ度創(chuàng)面,且分布于手背、指背、腕部和魚際區(qū),可施行淺切痂,即切除全層真皮至淺筋膜,不露出脂肪顆粒,在淺筋膜上植皮。此種方式具有保留淺靜脈和淋巴管,有利于靜脈和淋巴回流,減少術(shù)后手部腫脹,深淺度容易掌握,皮片存活率高,術(shù)后皮片收縮少,有原來(lái)的皮下組織做襯墊,使植皮區(qū)能提早變軟,松動(dòng)性良好,有利于早日恢復(fù)功能等優(yōu)點(diǎn)。在近十年,手部淺切痂有取代削痂的趨勢(shì)。

瘢痕形成的原因之一是炎性反應(yīng)相對(duì)延長(zhǎng),巨噬細(xì)胞過度刺激分泌的TGF-β1等增多,增殖期細(xì)胞增殖過度,基質(zhì)產(chǎn)生也增多[4]。肌成纖維細(xì)胞是引起瘢痕收縮的主要原因。實(shí)驗(yàn)證明,創(chuàng)面裸露成肉芽創(chuàng)面后,2 d內(nèi)可見肌成纖維細(xì)胞,其數(shù)目迅速增加;2～4周肌成纖維細(xì)胞占成纖維細(xì)胞的40%～50%,10周后其比例才明顯減少。而得到皮片移植覆蓋者,肌成纖維細(xì)胞雖同樣在2 d內(nèi)出現(xiàn),但消失快,到第4周已看不到肌成纖維細(xì)胞。經(jīng)早期切削痂植皮術(shù),早期去除了壞死組織,符合減少瘢痕增生和攣縮的生物學(xué)基礎(chǔ),既減少炎癥反應(yīng)的量化程度,也減少了正常創(chuàng)面收縮發(fā)生的時(shí)間。本組42例患者經(jīng)過2個(gè)月~2年的隨訪,皮膚柔軟,無(wú)遺留明顯的淺表瘢痕,功能恢復(fù)好。

總之,手部燒傷創(chuàng)面處理的好壞,會(huì)影響患者日后的生活和工作。早期切、削痂后立即行自體中厚皮大張移植,皮片存活率高,且消除了發(fā)生攣縮畸形的基礎(chǔ)[5],創(chuàng)傷愈合后,功能少受影響。因此,對(duì)于手部深度燒傷處理,在早期進(jìn)行創(chuàng)面切、削痂后自體中厚皮大張移植,是較理想的選擇。

[參考文獻(xiàn)]

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[3]黎鰲,楊宗城.燒傷學(xué)[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,2001:102-124.

[4]陳偉,付小兵,葛世麗,等.增生性瘢痕形成和成熟過程中TGF-β1,-β3及其受體的基因表達(dá)變化[J].中華整形外科雜志,2004,20(4):308-309.

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(收稿日期:2009-02-16)