郭峻柳　謝增霞

[摘要] 目的:探討不典型胎盤早剝臨床特點(diǎn),提高早期診斷率。方法: 2006年1月~2008年6月我院收治胎盤早剝病例共89例,對(duì)其中漏診誤診的33例(37.1%)不典型胎盤早剝患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果:誤診為先兆早產(chǎn)18例,足月先兆臨產(chǎn)、臨產(chǎn)9例,前置胎盤4例,胎盤邊緣血竇破裂2例;胎盤位于后壁26例,前壁2例,偏低4例,側(cè)壁1例;合并子癇前期中、重度者19例,有性交或外傷史6例,二者均有1例,無(wú)明顯原因7例;產(chǎn)前死胎10例,胎兒宮內(nèi)窘迫16例,圍生兒死亡18例。結(jié)論:胎盤著床于后壁的早剝患者臨床表現(xiàn)不典型易誤診先兆早產(chǎn)或先兆臨產(chǎn),合并子癇前期或有外傷史者易發(fā)生早剝,原因不明的死胎或較早期發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫可能是胎盤早剝的警示信號(hào)。

[關(guān)鍵詞] 不典型胎盤早剝;特點(diǎn);誤診分析

[中圖分類號(hào)]R714.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B[文章編號(hào)]1673-7210(2009)08(a)-165-02

Misdiagnosis analysis of 33 cases of atypical placental abruption

GUO Junliu, XIE Zengxia

(Obstetrics and gynecology, the Chang'an Hospital of Dongguan City,Dongguan 523800, China)

[Abstract] Objective: To investigate the clinical characteristics of atypical placental abruption and improve the early diagnosis. Methods: There were 89 cases placental abruption in the hospital from January 2006 to June 2008, included 33 cases(37.1%) atypical placental abruption. A retrospective analysis about the 33 cases was conducted. Results: In the misdiagnosed cases, 18 cases were threatened premature, 9 cases were labor or the precursor of full-term pregnancy, 4 cases were placenta previa, 2 cases were the breakdown of marginal placenta blood vessels. About the placenta, 26 cases were on the posterior wall, 2 cases were on the anterior wall, 1 was on the left wall. 19 cases were combined pre-eclampsia, 6 cases had the history of traumatic or sexual intercourse, 1 case had the history of traumatic and sexual intrecourse, 7 cases had no significant incentive. 10 cases were stillbirth, 16 cases were fetal distress, and perinatal death in 18 cases. Conclusion: Placental on the posterior wall may misdiagnose threatened premature labor or precursor labor, combined pre-eclampsia or trauma are prone to occur as early as the history of stripping, unexplained stillbirth or fetal distress may be a warning signal of placental abruption.

[Key words] Atypical placental abruption; Characteristics; Misdiagnosis analysis

胎盤早剝是妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥之一,典型病例具有起病急、發(fā)展快、病情重等特點(diǎn),若處理不及時(shí)可危及母兒生命,同時(shí)也是導(dǎo)致圍生兒死亡和圍生兒發(fā)病的主要原因。由于臨床上常有不典型表現(xiàn),易漏誤、誤診,因此及時(shí)正確診斷、早期處理,對(duì)改善母兒的預(yù)后尤為重要。我院2006年1月～2008年6月收治胎盤早剝病例共89例,其中漏診誤診33例(37.1%)。本文就33例不典型病例的臨床資料(包括病史、癥狀、體征、B超與胎心監(jiān)護(hù)結(jié)果并與分娩結(jié)果對(duì)照)進(jìn)行回顧性分析如下:

1 臨床資料

1.1 一般情況

孕婦年齡19～42歲,平均29.3歲。初產(chǎn)婦8例(24.2%),經(jīng)產(chǎn)婦25例(75.8%)。重度子癇前期12例(36.4%),中度7例(21.2%);有性交或外傷史6例(18.2%),二者均有1例(3.0%);無(wú)明顯原因7例(21.2%)。<20周1例,20～27周者3例(9.1%),28～34周者13例(39.4%),35周以上者16例(48.5%)。

1.2 患者資料

1.2.1 入院時(shí)情況腹痛:不規(guī)則者24例(72.7%),規(guī)則9例(27.3%)。陰道流血20例(60.6%)(包括血性羊水2例)。胎動(dòng)消失者10例(30.3%)。子宮張力:不明顯27例(81.8%),高6例(18.2%),其中強(qiáng)直性子宮收縮2例(6.1%)。子宮口開(kāi)大3～8 cm 5例(15.2%)。貧血:不明顯4例(12.1%),輕度15例(45.5%),中度11例(33.3%),重度3例(9.1%)。

1.2.2 B超及胎心監(jiān)護(hù)評(píng)分33例患者入院后均行B超檢查,聲像下的表現(xiàn)為:胎死宮內(nèi)10例(30.3%)。后壁胎盤26例(78.8%),前壁2例(6.1%),偏低4例(12.1%),側(cè)壁1例(3.0%);胎盤下液性暗區(qū)2例、胎盤回聲不均勻3例、胎盤增厚5例、胎盤內(nèi)可見(jiàn)強(qiáng)光斑7例。胎心監(jiān)護(hù)評(píng)分:5～6分12例(36.4%),<5分4例(12.1%)。

2 結(jié)果

2.1 早剝

Ⅰ度6例(18.2%),Ⅱ度24例(72.7%),Ⅲ度3例(9.1%);Ⅰ+Ⅱ度總誤漏診率為91.0%。后壁胎盤26例(78.8%),前壁2例(6.1%),偏低4例(12.1%),側(cè)壁1例(3.0%)。B超胎盤不正常圖像17 例(51.8%)。

2.2 漏誤、誤診時(shí)間

3～5 h 14例(42.4%),6～12 h 10例(30.3%),13～24 h 6例(18.2%),2～5 d 3例(9.1%)。

2.3 誤診疾病

先兆早產(chǎn)18例(54.5%),足月先兆臨產(chǎn)、臨產(chǎn)9例(27.3%),前置胎盤4例(12.1%),胎盤邊緣血竇破裂2例(6.1%)。

2.4 分娩方式與母兒結(jié)局

剖宮產(chǎn)28例(84.8%),陰道分娩5例(15.5%);孕產(chǎn)婦死亡0例;產(chǎn)后出血率為31.0%;子宮重度卒中3例,并發(fā)DIC 2例。宮腔內(nèi)積血及血塊最少150 ml,最多1 700 ml,合并低纖維蛋白原血癥及血小板<10×109/L 5例。全部子宮予以保留;圍生兒死亡18例(54.5%)(<27孕周14例,28、30、35、39孕周各1例)。

3 討論

盡快終止妊娠是改善胎盤早剝母兒預(yù)后的重要手段之一,因此及時(shí)正確的早期診斷為關(guān)鍵。近年,臨床上胎盤早剝發(fā)病率逐年增高,且不典型病例的漏診誤診時(shí)有報(bào)道,這可能與發(fā)病率的實(shí)際增高以及診斷水平提高有關(guān)。

胎盤早剝的常見(jiàn)發(fā)病原因是血管病變、機(jī)械性損傷、宮腔壓力驟減、靜脈壓升高[1]。本文資料顯示,合并中重度子癇前期19例,以及有性交和(或)外傷史7例,二者合計(jì)26例(78.8%),符合上述兩項(xiàng)主要發(fā)病因素。其次,高齡產(chǎn)婦尤其是多胎妊娠25例(75.8%)亦占重要因素,這可能是高齡、多胎妊娠子宮血管病變,導(dǎo)致胎盤血供的改變而發(fā)生梗死機(jī)會(huì)較多所致。盡管如此,仍有部分病例是無(wú)明顯誘因,本資料有7例(21.2%),說(shuō)明胎盤早剝發(fā)病因素是復(fù)雜的,如先前吸煙、腫瘤、可卡因、高血壓、血栓、胎膜早破、宮內(nèi)感染、羊水過(guò)多均是胎盤早剝的危險(xiǎn)因素[2],并非單一的,甚至與病史的采集和患者本人提供的資料是否全面、詳細(xì)有關(guān)。

不典型腹痛是導(dǎo)致不典型胎盤早剝漏診誤診的主要原因之一。本文統(tǒng)計(jì)有24例(72.7%)具不規(guī)則腹痛被誤診為先兆早產(chǎn)、足月先兆臨產(chǎn)、臨產(chǎn)共27例(81.8%)。根據(jù)本文資料分析,不規(guī)則腹痛與胎盤著床在宮后壁(26例,占78.8%)、早剝程度(如Ⅰ～Ⅱ度共31例,占93.9%)以及經(jīng)產(chǎn)婦等密切相關(guān)。后壁胎盤遠(yuǎn)離腹前壁加之經(jīng)產(chǎn)婦子宮、腹壁均松弛,如早剝程度較輕,子宮的張力及血液對(duì)腹前壁的刺激相對(duì)較小,缺乏持續(xù)性腹痛及子宮張力增高等表現(xiàn)。陰道出血雖然發(fā)生率高,但特異性小,對(duì)確診價(jià)值不很大。

由于B超技術(shù)的局限性及檢查者的經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)原因,使B超檢查用于輕度胎盤早剝或早剝發(fā)生的早期不敏感,無(wú)特異聲象圖表現(xiàn),但異常的“表現(xiàn)”(本文17 例,占51.8%),可為診斷的綜合指標(biāo)之一,特別是作為動(dòng)態(tài)追蹤觀察,有較高的價(jià)值。總之,不能盲目依賴B超診斷,必須結(jié)合臨床綜合考慮,避免漏診[4]。此外,較低的胎心監(jiān)護(hù)評(píng)分,本資料共26例(包括胎死宮內(nèi)10例,占78.8%),尤其是原因不十分明確同時(shí)伴有臨產(chǎn)先兆時(shí),是一個(gè)強(qiáng)的信號(hào),須高度警覺(jué)。

所謂不典型胎盤早剝是指初診時(shí)沒(méi)有典型性表現(xiàn)而導(dǎo)致漏診誤診。隨著病情的進(jìn)行性發(fā)展,早剝的特點(diǎn)逐漸顯露才糾正診斷,但此時(shí)往往病情較重,甚至發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。本文示漏誤、誤診時(shí)間,最短3 h,最長(zhǎng)5 d,24 h內(nèi)共有30例(91.1%)。漏誤、誤診時(shí)間的長(zhǎng)短除與早剝本身嚴(yán)重程度有關(guān),是否密切動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)尤為關(guān)鍵,因胎盤早剝一旦“啟動(dòng)”,一般難以“自限”,且進(jìn)展的速度相對(duì)較快,特別是癥狀和體征因個(gè)體不同而有很大變化,因此,要避免漏診誤診,提高早期診斷率,在臨床工作中如遇上胎盤著床于子宮后壁或合并子癇前期或有外傷史者伴有臨產(chǎn)先兆、無(wú)原因的死胎與胎心變化、不明原因早產(chǎn)、非羊水過(guò)多或非臨產(chǎn)引起高張子宮、陰道持續(xù)性出血、B超顯示胎盤回聲不均勻等必須注意鑒別以及持續(xù)動(dòng)態(tài)追蹤觀察,積極處理。

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(收稿日期:2009-01-05)