王國有　王英勇　張世坤　許賀春

[摘要] 目的:探討凝血檢驗工作中對檢驗結(jié)果的影響因素,并提出合理化建議,以提高檢驗工作的質(zhì)量。方法:從具體工作中對檢驗人員的素質(zhì)、標(biāo)本的來源及處理、護士及護理人員等方面進行調(diào)查、統(tǒng)計分析,找出對檢驗結(jié)果的影響因素。結(jié)果:以上各方面都不同程度地對檢驗結(jié)果產(chǎn)生影響,任何一個環(huán)節(jié)都不容忽視。結(jié)論:臨床常使用的質(zhì)控血漿進行室內(nèi)質(zhì)量控制,只能監(jiān)控分析中儀器及試劑的狀態(tài),而對本文所提及的影響因素不能有效質(zhì)控,應(yīng)針對凝血檢驗過程中檢驗人員的素質(zhì)、標(biāo)本的來源及處理、護士及護理人員等方面加以質(zhì)量控制。

[關(guān)鍵詞] 凝血檢驗;影響因素;質(zhì)量控制;規(guī)范化

[中圖分類號]R446.11 [文獻標(biāo)識碼] B[文章編號] 1673-7210(2009)08(a)-112-02

凝血檢驗主要對凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)、活化部分凝血酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)及各項凝血因子進行測定,用于凝血、出血及血栓疾病的診斷。凝血或止血又是一個相當(dāng)復(fù)雜的生理病理過程,影響其檢驗結(jié)果的因素很多,本文著重從檢驗人員素質(zhì)、標(biāo)本的采集及處理、護理人員、藥物的影響等方面做一些探討,并提出合理化建議,以提高檢驗工作質(zhì)量。

1 材料與方法

1.1標(biāo)本的來源

均來自我院2008年1月～2009年1月住院或門診患者,采用109 mmol/L枸櫞酸鈉抗凝,試劑與血液比例為1∶9,空腹抽取靜脈血液。

1.2 標(biāo)本的收集

每天對所有標(biāo)本在檢驗前均認(rèn)真查對,對不合格標(biāo)本返回科室并囑其重新采集并做好登記。

1.3儀器與試劑

儀器為普利生C2000-4全自動血凝儀,試劑為廠家提供的配套試劑,操作人員均有初級以上職稱,并參加省衛(wèi)生廳主管的室間質(zhì)評和室內(nèi)質(zhì)控,以保證每天的檢驗結(jié)果真實可靠。

1.4比對試驗

分別對標(biāo)本量偏少或偏多的27份標(biāo)本及重新采集符合要求的標(biāo)本測定血漿凝血酶原時間(PT)和活化部分凝血酶時間(APTT)值。

1.5回訪調(diào)查

對檢驗結(jié)果可疑的標(biāo)本,有針對性地對患者本人、主管醫(yī)生及護理相關(guān)人員進行回訪調(diào)查。

1.6統(tǒng)計學(xué)分析

采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 標(biāo)本的收集情況

在所收集的標(biāo)本中觀察了275例,住院患者220例,標(biāo)本合格率為85%;門診患者55例,合格率為92.7%。其中,不合格標(biāo)本中標(biāo)本量偏少的比較多,占不合格的75.7%,另有21.6%標(biāo)本量偏多,2.7%的標(biāo)本有凝塊。

2.2 回訪調(diào)查結(jié)果

對所觀察的275例標(biāo)本中,檢驗結(jié)果可疑的44例標(biāo)本進行回訪調(diào)查,結(jié)果有21例患者正值吃藥時采集標(biāo)本,占47.7%;有9例患者抽血時不順利,占20.5%;有3例標(biāo)本放置時間較長,占6.8%;其余11例均沒有影響因素,占25%。

2.3比對結(jié)果

PT的t檢驗值為2.784,P<0.01;APTT的t值為3.015,P<0.01,均有統(tǒng)計學(xué)意義。對有凝塊的標(biāo)本其結(jié)果出現(xiàn)不凝集或較正常結(jié)果時間明顯延長。

3 討論

3.1檢驗人員的素質(zhì)及其所起的作用

檢驗人員不僅要能熟練使用及操作自動化儀器,而全面了解和掌握儀器的性能、影響檢驗結(jié)果的因素以及具備合理有效的解決處理各種不同緊急情況的應(yīng)變能力,更為重要。建議:①操作者要嚴(yán)格把關(guān),對標(biāo)本不但要“三查三對”,而且對標(biāo)本應(yīng)仔細地檢查,對不合格的標(biāo)本,如有凝塊、過多或過少、使用抗凝劑比例不當(dāng)?shù)木荒芙邮?。②對檢驗標(biāo)本有缺陷或不能檢測的應(yīng)及時返回臨床,并做好相應(yīng)登記,以避免不必要的糾紛。③要走出實驗室,與臨床溝通,了解標(biāo)本采集情況,進行指導(dǎo)與幫助,以保證檢驗質(zhì)量。

3.2 標(biāo)本的采集及處理

3.2.1 盛裝血液標(biāo)本的器材、容器規(guī)范化。建議:采用廠商提供的一次性注射器和帶有定量抗凝劑的真空采血管,以免產(chǎn)生血液滲漏或出現(xiàn)凝塊、抗凝劑比例不合乎要求等情況,影響檢驗結(jié)果。

3.2.2 適當(dāng)?shù)牟裳课?、正確的穿刺方式。建議:輸液側(cè)絕不能采血,采血前要讓患者處于空腹?fàn)顟B(tài),情緒激動、劇烈運動和神經(jīng)緊張會引起血小板增多,凝血和纖溶活性增強。采血時止血帶不應(yīng)扎得太緊或時間太長,因長時間會使因子Ⅷ和組織纖溶酶源激活劑(t-PA)釋放并活化。注入時不可太用力,以免血細胞破碎,激活凝血系統(tǒng)。

3.2.3 適當(dāng)?shù)目鼓齽┡c血液的比例:血液標(biāo)準(zhǔn)化委員會推薦用于凝血檢驗的抗凝劑為109 mmol/L枸櫞酸鈉。紅細胞比容(Hct)為0.25～0.55時,抗凝劑與血液的溶劑比為1∶9,如果對貧血(Hct<0.20)或紅細胞增多癥患者(Hct>0.70),則要根據(jù)公式:抗凝劑量=0.001 85×(100+Hct)×血液量[1],來調(diào)節(jié)抗凝劑的用量,若不進行調(diào)節(jié),這將會直接影響檢驗結(jié)果。

3.2.4 及時送檢,及時檢測。最好在1 h內(nèi)分離血漿,4 h內(nèi)完成測定,不能及時送檢時應(yīng)放4℃冰箱保存,最多不超過6 h。標(biāo)本放置過久,將引起部分凝血因子失活,放置24 h后的血漿其Ⅷ因子活性僅為采血后即刻檢驗結(jié)果的5%[2]。另外,標(biāo)本離心時間、速度和血漿中的血小板數(shù)量也能影響檢驗結(jié)果。建議:采用3 000 r/min,離心10～15 min較好。

3.3藥物及檢測試劑的影響

某些藥物本身就具有影響凝血機制的功能或具有協(xié)同抗凝的功能。如水合氯醛、氯貝丁酯、依他尼酸等可使口服抗凝藥物在血中的濃度明顯增高,大劑量應(yīng)用青霉素可使PT、APTT明顯延長,國際標(biāo)準(zhǔn)化比值也相應(yīng)延長。當(dāng)青霉素含量達到2萬U/ml血液時可使PT、APTT延長1倍以上,INR值也延長1倍以上[3],即便這樣,有關(guān)藥物對凝血檢驗指標(biāo)的影響的認(rèn)識尚未不足。另外,檢測試劑要選用儀器配套的試劑,復(fù)溶的試劑最好是現(xiàn)用現(xiàn)配,否則復(fù)溶后放置時間越長,越容易影響檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性,暫時不用的試劑要及時放回冰箱冷藏,并保證儀器處于良好運行狀態(tài)。

3.4加強與護士或護理人員的溝通

患者的準(zhǔn)備、標(biāo)本的采集、轉(zhuǎn)送主要由他們完成,因此護士的作用不容忽視。另外,護士也應(yīng)對相關(guān)檢驗項目標(biāo)本采集的注意事項有所認(rèn)識。建議抽取血樣時應(yīng)按如下順序:①使用玻璃試管時順序為:血培養(yǎng)試管→無抗凝劑血清管→枸櫞酸鈉抗凝試管→其他試管。②使用塑料試管順序為:血培養(yǎng)試管(黃色)→枸櫞酸鈉抗凝試管(藍色)→加或未加血液凝固激活物或凝膠分離的血清管(紅色)→加或未加凝膠的干塑管(綠色)→乙二胺四乙酸二鈉抗凝管(紫色)→血糖分解抑制物試管(灰色)[4]。采集后適當(dāng)混勻并貼好標(biāo)簽。

綜上所述,影響凝血測定結(jié)果的因素很多,要做好凝血檢驗的質(zhì)量控制,不單是檢驗人員的事情,同時也涉及到臨床護理人員和患者的配合。目前,臨床常使用的質(zhì)控血漿進行室內(nèi)質(zhì)量控制只能監(jiān)控分析中儀器和試劑的狀態(tài),對本文提及的諸多因素不能有效控制,存在弊端,所以要做到檢驗過程中各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制,才能保證檢測結(jié)果的最大準(zhǔn)確性和可靠性,更好地服務(wù)于臨床。

[參考文獻]

[1]基金榮.凝血/止血檢驗的質(zhì)量保證[J].現(xiàn)代檢驗雜志,2005,6(1);20-21.

[2]寇立筠.臨床檢驗基礎(chǔ)[M]. 2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:4.

[3]董芳青,凝血檢驗的影響因素和注意事項[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床,2008,5(18):1150.

[4]熊立凡,劉成玉.臨床檢驗基礎(chǔ)[M].4版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:10.

(收稿日期:2009-02-16)