褚姣芙

[摘要] 近年來研究發(fā)現(xiàn)慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者中90%是50歲以上的老年人,隨著我國老齡社會的到來,提高患者的生活質(zhì)量成為亟待解決的問題。痰、瘀、積滯一直貫穿于COPD全程,既是病理產(chǎn)物又可成為致病因素;既不能純用下法,也不能純用補法。結(jié)合老年COPD患者病理特點,筆者認(rèn)為在慢阻肺緩解期提倡“以通為補”,能夠延長緩解期病程。

[關(guān)鍵詞] 慢性阻塞性肺疾病;老年患者;以通為補

[中圖分類號] R256.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[文章編號]1673-7210(2009)07(b)-082-01

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases,COPD)是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病,氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展,與肺部對香煙、煙、霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD主要累及肺臟,但也可引起全身(或稱肺外)的不良效應(yīng)。COPD加重的主要癥狀是氣促加重,常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和(或)黏度改變以及發(fā)熱等,此外亦可出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊亂等癥狀。當(dāng)患者出現(xiàn)運動耐力下降、發(fā)熱和(或)胸部影像異常時,可能是COPD加重的征兆。氣促加重,咳嗽痰量增多及出現(xiàn)膿性痰常提示細(xì)菌感染。

與加重前的病史、癥狀、體征、肺功能測定、動脈血氣檢測和其他實驗室檢查指標(biāo)進(jìn)行比較,對判斷COPD加重的嚴(yán)重程度甚為重要。應(yīng)特別注意了解本次病情加重或新癥狀出現(xiàn)的時間,氣促、咳嗽的嚴(yán)重程度和頻度,痰量和痰液顏色,日?；顒拥氖芟蕹潭?是否曾出現(xiàn)過水腫及其持續(xù)時間,既往加重時的情況和有無住院治療,以及目前的治療方案等。

COPD屬于祖國醫(yī)學(xué)“肺脹”、“咳嗽”范疇,醫(yī)學(xué)觀察發(fā)現(xiàn),肺氣腫患者當(dāng)下利或便秘時氣喘即發(fā)作[1];同時觀察到90例肺心病伴有呼衰者,腹脹、便秘發(fā)生率為40.9% ,較無呼衰者發(fā)生率(22.2%)為高?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞集注·卷五》曰:“大腸為肺之腑而主大便,邪痹于大腸,故上則為氣喘爭,故大腸之病,亦能上逆而反遺于肺”,《抱樸子》云:“若要長生,腸中常清,若要不死,腸中無屎”,但由于老年人發(fā)生便秘的常見性和危害發(fā)生的緩慢性,導(dǎo)致老年患者和臨床醫(yī)生忽視了對便秘的治療。

1 以通為補,肺與大腸相表里

COPD老年患者出現(xiàn)便秘的原因是多方面的,除了老年人消化功能減退,膳食纖維攝入減少,缺乏運動引起胃腸道蠕動不足外,研究發(fā)現(xiàn),還與神經(jīng)、精神因素關(guān)系密切,睡眠質(zhì)量差,心理壓力均可增加便秘發(fā)生的危險性。筆者認(rèn)為,主要原因是:其一,患者由于夜間咳嗽加劇、低氧血癥的發(fā)生,使睡眠效率降低,入睡延緩;其二,氨茶堿藥物的使用使患者興奮性增高,入睡困難;其三,COPD病情遷延,反復(fù)發(fā)作,生活質(zhì)量下降,使患者長期處于病情的恐慌和煩惱中。

糞便積滯在腸道中一方面會減弱膈肌動度,使肺通氣功能下降,同時排除呼吸道代謝產(chǎn)物的作用減退;另一方面糞便產(chǎn)生內(nèi)毒素可引起急性肺損傷,表現(xiàn)在肺質(zhì)量/體質(zhì)量比值的明顯升高,白細(xì)胞在肺小管內(nèi)聚集及白細(xì)胞浸潤引起肺部感染,同時這種腸源性的肺損傷使肺臟中MDA的含量隨病情加重而升高,MDA的生成與氧自由基的生成是平行關(guān)系,若體內(nèi)產(chǎn)生過多的氧自由基超過抗氧化系統(tǒng)的清除能力[2],使氧化/抗氧化系統(tǒng)失衡,就會進(jìn)一步加重COPD的進(jìn)程。以上兩方面都能使患者肺功能逐步下降,若呼吸功能越差,肺氣虛越嚴(yán)重,越容易發(fā)生腸道紊亂而出現(xiàn)腹脹、便秘?！胺闻c大腸相表里”,臟腑互病,產(chǎn)生惡性循環(huán)。要打破這個惡性循環(huán),徹底改善病情,不是使用一兩味瀉下藥就能夠解決的。

2 以通為補,重在脾(胃)

李氏認(rèn)為:“在老人虛人,皆以溫養(yǎng)脾肺為主,稍稍治標(biāo)可也。若欲速愈而亟攻其邪,因而危困者多矣?！惫P者認(rèn)為,對處于緩解期不同體質(zhì)老年患者應(yīng)進(jìn)行 “以通為補”治療,但重在調(diào)理脾胃之氣[3]。

便秘的發(fā)生主要責(zé)之于氣虛及氣機阻滯,慢阻肺多是從慢性支氣管炎咳喘經(jīng)歷漫長的時間發(fā)展而來,久病則虛?！端貑枴そ?jīng)脈別論》:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺……”[4]脾胃虛弱無力運化水谷精微尚未能自養(yǎng),母氣既衰何以育肺乎?最終導(dǎo)致母子俱虛,清肅之氣無以下行發(fā)為虛秘,亦可成痰循經(jīng)流注于腸道與滯相合發(fā)為痰秘,甚則成瘀阻礙氣機,郁而化熱與滯相合發(fā)為熱秘。無怪乎陳士鐸《石室秘錄》云“治肺之法,正治甚難,當(dāng)轉(zhuǎn)治以脾,脾氣有養(yǎng),則土自生金?！盵5]脾胃共為后天之本有著不同的生理特性,相對于脾主升清而言,胃以通降為順,《靈樞·本輸》說:“大腸、小腸皆屬于胃,是足陽明也”,大腸的傳導(dǎo)變化作用是胃降濁功能的延續(xù),《靈樞·營衛(wèi)生會》“中焦亦并胃中……此所受氣者,泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注于肺脈……”《素問·五臟別論》“夫胃大腸小腸三焦膀胱……名曰傳化之府,此不能久留,輸瀉者也。濁陰出下竅,胃氣下行,氣機調(diào)暢,六腑氣和,濁氣下行外瀉?！薄胺闻c大腸相表里”中的關(guān)鍵卻是脾胃的轉(zhuǎn)輸,以通為補卻不盡限于“通”字本身[6]。

此外,COPD患者不宜使用抗抑郁藥和鎮(zhèn)靜安眠藥,幫助患者解決心理矛盾,緩解緊張焦慮情緒顯得更為重要。恰當(dāng)?shù)男睦碇委?可以使患者生活較為舒適、情緒較為穩(wěn)定,并能提高患者的適應(yīng)能力,盡可能地延續(xù)生命。如有嚴(yán)重精神癥狀、過度焦慮者,在醫(yī)生指導(dǎo)下,服用舒樂安定或賽庚啶等。

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(收稿日期:2009-02-03)