沈　軍

資料和方法

臨床資料2007年8月～2008年9月我院收治尋常型銀屑病患者72例，男48例，女24例；年齡18～66歲，平均34.4歲。隨機(jī)分為兩組，甲氨蝶呤(MTX)組39例，環(huán)孢素(CyA)組33例。銀屑病皮損程度評(píng)分(PASI)24.25±4.68分。均符合《內(nèi)科學(xué)》銀屑病診斷標(biāo)準(zhǔn)。兩組臨床資料差異無(wú)顯著性，具有可比性。

排除標(biāo)準(zhǔn)①有肝腎疾患及造血功能障礙者；②妊娠及哺乳期者；③近3個(gè)月內(nèi)用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素和阿維A進(jìn)行系統(tǒng)治療者，2周內(nèi)接受過(guò)局部皮質(zhì)類固醇激素治療及其他抗銀屑病治療者。

治療方法甲氨蝶呤組口服MTX2.5～5.0mg，2次／日，1周內(nèi)連續(xù)3次。環(huán)孢素組口服CyA3.0～5.0mg／(kg·日)，2次／日。兩組均治療4周，每周評(píng)定療效1次，測(cè)血壓1次／日，每7～10天查血尿常規(guī)及肝腎功能，治療期間未使用其他藥物。

療效判斷標(biāo)準(zhǔn)①痊愈：紅斑、鱗屑等皮損消退>90％或完全消退；②顯效：紅斑、鱗屑等皮損消退≥60％；③好轉(zhuǎn)：紅斑、鱗屑等皮損消退≥30％；④無(wú)效：紅斑、鱗屑等皮損消退<30％。

結(jié)果

兩組治療前后PASI評(píng)分改變經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無(wú)顯著性(P>0.05)。

兩組治愈病例情況比較：經(jīng)X²檢驗(yàn)，差異無(wú)顯著性。見(jiàn)表1。

不良反應(yīng)甲氨蝶呤組2例在治療期間感輕微惡心及腹部不適，未給予處理，停用甲氨蝶呤約1周，不適癥狀消失。環(huán)孢素組1例在服藥2周后出現(xiàn)血壓輕度升高，經(jīng)服降壓藥得到控制，停用環(huán)孢素1周后停用降壓藥，血壓恢復(fù)正常。72例患者均未出現(xiàn)肝腎功能和血尿常規(guī)的異常。

討論

甲氨蝶呤主要作用于細(xì)胞周期的DNA合成期(即S期)，以阻止DNA的產(chǎn)生而抑制細(xì)胞核的有絲分裂。1次服藥后，對(duì)此期的抑制作用為12～16小時(shí)，連服3次，則36～48小時(shí)內(nèi)全部銀屑病表皮細(xì)胞均受到抑制作用。而正常表皮細(xì)胞和其他組織細(xì)胞因細(xì)胞周期長(zhǎng)，進(jìn)入s期的少，受到抑制作用亦少，因而不良反應(yīng)亦小。目前，此種方法的臨床應(yīng)用非常廣泛。甲氨蝶呤的不良反應(yīng)主要是惡心、嘔吐、食欲降低、發(fā)熱、寒顫、黏膜潰瘍，白細(xì)胞、血小板及其他血細(xì)胞減少等胃腸道和骨髓抑制性癥狀。還可加重急性肝炎及慢性肝炎，致肝纖維化和硬化，肝臟毒性與療程及劑量呈正相關(guān)，長(zhǎng)療程、大劑量易發(fā)生肝毒性，總量>1.5g時(shí)應(yīng)做肝活檢。還有一種彌漫性肺炎及彌漫性肺間質(zhì)纖維化可能是甲氨蝶呤的超敏反應(yīng)，還可以致畸形及誘發(fā)惡性腫瘤。

環(huán)孢素A屬非細(xì)胞毒免疫抑制劑。它對(duì)斑塊型、紅皮病型、膿皰型、關(guān)節(jié)病型銀屑病和銀屑病性甲病變均有效，其有效程度與劑量有關(guān)。為減少潛在的不良反應(yīng)，一般主張用較小劑量，初次劑量為3～5mg／(kg·日)，慢性斑塊型皮損內(nèi)注射亦有效。環(huán)孢素治療銀屑病有很好的療效，但它也有一定的不良反應(yīng)。其重要的不良反應(yīng)是腎臟毒性和高血壓，其次是可誘發(fā)惡性腫瘤和各種感染。在治療過(guò)程中要經(jīng)常監(jiān)測(cè)血清肌酐值和血壓。>50歲的老年人最好用小劑量。當(dāng)肌酐值超過(guò)基準(zhǔn)線／>30％，則需要采取以下措施：減少環(huán)孢素用量，即1個(gè)月內(nèi)減少0.5～1mg／(kg·日)。如果采取措施后肌酐值無(wú)明顯下降就需要停藥。持續(xù)性高血壓可用鈣通道阻斷劑治療，對(duì)不能用藥物控制的高血壓病人不能用環(huán)孢素治療。