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        試析張仲景活血化瘀治法與方藥

        2009-08-01 04:48:06李旋珠李文軍
        云南中醫(yī)中藥雜志 2009年5期
        關(guān)鍵詞:活血化瘀金匱要略張仲景

        李旋珠 李文軍

        關(guān)鍵詞:張仲景;《傷寒論》;《金匱要略》;活血化瘀;中醫(yī)治法與方劑

        中圖分類號(hào):R222文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A

        文章編號(hào):1007-2349(2009)05-0044-02

        張仲景首次將瘀血作為專病論治,較系統(tǒng)地總結(jié)了瘀血病證的論治規(guī)律,在中醫(yī)瘀血學(xué)說中具有獨(dú)特的地位和作用。

        1仲景活血化瘀治法與方藥

        活血化瘀法可根據(jù)其作用強(qiáng)弱,分為和血法(作用最弱)、活血法(作用較強(qiáng))和破血法(作用最強(qiáng))三類,也可根據(jù)其他作用和配伍進(jìn)行分類?,F(xiàn)將仲景對(duì)瘀血的治療與方藥分析、歸納為如下。

        1.1活血行氣法是行氣藥與活血藥相配伍的一種活血化瘀法,用以治療因氣滯而血瘀或因血瘀而礙氣病證。例如《金匱要略·產(chǎn)后病脈證并治》:“產(chǎn)后腹痛,煩滿不得臥,枳實(shí)芍藥散主之?!辫讓?shí)芍藥散破氣散結(jié),活血止痛。方中枳實(shí)破氣散結(jié),炒黑能行血中之氣;芍藥活血止痛;大麥粥安胃和中。氣血宣通,則腹痛煩懣(原文“滿”,通“懣”)諸癥自除。再如治肝著的旋覆花湯亦屬此例。

        1.2溫陽活血法是溫陽散寒藥與活血藥相配伍的一種活血化瘀法。主要用于因感受外寒或陽虛內(nèi)寒,而致血行瘀滯的病證。溫陽散寒藥多選用桂枝、肉桂、附子、干姜、吳茱萸等。《金匱要略》黃芪桂枝五物湯、溫經(jīng)湯、枳實(shí)薤白桂枝湯,《傷寒論》當(dāng)歸四逆湯、當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯屬之。

        1.3解毒活血法是清熱解毒藥與活血藥并用的治法。仲景主要用于瘀毒內(nèi)蘊(yùn),肉腐成膿的狐惑、陰陽毒、腸癰。清熱解毒藥有升麻、甘草、敗醬草。例如狐惑熱毒熾盛,肉腐成膿,用赤小豆當(dāng)歸散。方中赤小豆清熱解毒、排膿;當(dāng)歸活血祛瘀;清漿水清涼解毒。陽毒熱盛肉腐成膿,主以升麻鱉甲湯清熱、解毒、散瘀。方中升麻、甘草清熱解毒;鱉甲、當(dāng)歸滋陰散瘀;雄黃、蜀椒解毒。腸癰已成膿時(shí),用薏仁附子敗醬散解毒排膿,活血止痛亦屬其例。解毒活血法,后世多用于外感熱病,熱入營(yíng)血,瘀熱互結(jié),或熱毒內(nèi)蘊(yùn),熱灼血瘀的病證。常用藥物有板藍(lán)根、大青葉、銀花、連翹、虎杖、白花蛇舌草、半枝蓮、魚腥草、敗醬草等,并出現(xiàn)了解毒活血湯等方劑。

        1.4瀉熱通瘀法亦稱通腑瀉熱逐瘀法,是瀉熱通腑與破血逐瘀并用的治法。瀉熱通腑藥,多選用大黃、芒硝、甘遂等。該法既能活血逐瘀,又能通便、導(dǎo)滯、瀉熱,用之得當(dāng),療效明顯而迅速。血瘀下焦的實(shí)證,仲景屢用通腑逐瘀法,例如治療下焦畜血,其人如狂、發(fā)狂,少腹硬(滿)的桃核承氣湯、抵擋湯、抵擋丸;婦人“水與血俱結(jié)在血室”,“少腹?jié)M如敦狀”的大黃甘遂湯;“產(chǎn)后腹痛……有干血著臍下”的下瘀血湯;腸癰“少腹腫痞,按之即痛如淋,”……膿未成,可下之”的大黃牡丹湯。

        解毒活血法與本法,均為治療瘀熱互結(jié)之法,但前者瘀熱彌漫于整個(gè)血分,治當(dāng)清熱解毒,行血散瘀,使瘀熱化于無形;后者瘀熱局限于下焦,治當(dāng)瀉下通腑,破血逐瘀,使瘀熱由下而解。

        1.5活血利濕法水濕內(nèi)停,阻礙血行而成瘀;瘀血阻滯,津液外滲而為濕。活血利濕法,適用于濕瘀互結(jié)之證。一般于活血化瘀方藥中,酌加茯苓、澤瀉、白術(shù)、薏苡仁等滲濕藥。女勞疸轉(zhuǎn)為黑疸兼有瘀血濕熱者,仲景治以硝石礬石散,方中硝石(火硝)人血分消瘀活血,礬石人氣分化濕利水。用大麥粥和服,以保養(yǎng)胃氣。又如治“腹中諸疾痛”之當(dāng)歸芍藥散,重用芍藥斂肝、和營(yíng)、止痛,用當(dāng)歸、川芎調(diào)肝活血,更配以茯苓、白術(shù)、澤瀉健脾滲濕。

        1.6活血止血法是化瘀與止血并行不悖,用于治療內(nèi)有瘀血,外有出血病證的方法。各種內(nèi)外因素引起的瘀血,均可使血不循經(jīng)而外溢,形成各種出血?!梆鲅恍?,則出血不止?!薄督饏T要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證并治》指出:“心氣不定,吐血、衄血,瀉心湯主之?!标愋迗@注《十藥神書》謂:“余治吐血諸藥不止者,用《金匱》瀉心湯,百試百效。其效在大黃之多,以行瘀也?!薄堆C論·吐血》:“大黃一味,既是氣藥,亦是血藥,止血而不留瘀,尤為妙藥?!痹偃绯嘈《巩?dāng)歸散治“先血后便”、王不留行散治金瘡出血,亦屬其例。

        1.7搜剔通絡(luò)法是用(庶蟲)蟲、水蛭、虻蟲、蜣螂、蜂房、全蝎等蟲類藥與活血化瘀藥相配伍的方法,主要用于治療瘀血阻滯,病程長(zhǎng)、絡(luò)瘀嚴(yán)重的病證。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》認(rèn)為蟲類藥:“飛者升,走者降,靈動(dòng)迅速,可追撥沉混氣血之邪”?!督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》:“五勞,極虛贏瘦,腹?jié)M不能食,食傷,憂傷,飲傷,房室傷,饑傷,勞傷,經(jīng)絡(luò)營(yíng)衛(wèi)氣傷,內(nèi)有干血,肌膚甲錯(cuò),兩目暗黑,緩中補(bǔ)虛,大黃廑蟲丸主之。”大黃廑蟲丸是久病血瘀的緩方,方中用大黃、桃仁、干漆活血化瘀,廑蟲、水蛭、虻蟲、蠐螬搜剔絡(luò)中之邪,增強(qiáng)大黃、桃仁、干漆的活血力量;芍藥、地黃養(yǎng)血補(bǔ)陰;杏仁理氣;黃芩清熱;甘草、白蜜益氣和中。因其煉蜜為丸,峻藥緩攻,故曰:“緩中”;瘀血盡則營(yíng)衛(wèi)昌,故曰:“補(bǔ)虛”。

        1.8活血化癥法癥,或稱瘕積,仲景又稱癥瘕、癥病、瘕痼,是指有形可征,觸之可及的病理性包塊?;钛Y法,亦稱活血軟堅(jiān)法、活血軟堅(jiān)散結(jié)法。多以鱉甲、牡蠣、三棱、莪術(shù)等軟堅(jiān)散結(jié)藥,配伍活血化瘀藥組方。若屬痰瘀互結(jié),則酌加海藻、昆布、貝母、夏枯草等藥?!督饏T要略·瘧病脈證并治》說:“瘧病……如其不差,……此結(jié)為癥瘕,名曰瘧母,急治之,宜鱉甲煎丸。”方中鱉甲“主心腹癥瘕堅(jiān)積、寒熱”為主藥,輔以芒硝、大黃、桃仁、丹皮、芍藥、紫葳祛瘀通滯,鼠婦、廑蟲、蜂窩、蟑螂消堅(jiān)殺蟲,桂枝、生姜、法夏、厚樸、柴胡、黃芩、烏扇(射干)理氣機(jī),化痰濕,石韋、葶藶子、瞿麥利水道,人參、阿膠補(bǔ)氣血,灶中灰主瘢瘕堅(jiān)積,使以清酒行藥勢(shì)?!督饏T要略·婦人妊娠病脈證并治》又說:“婦人宿有瘢病,經(jīng)斷未及三月,而得漏下不止,……桂枝茯苓丸主之?!惫鹬蜍咄栌霉鹬Α⑸炙幫ㄕ{(diào)血脈,丹皮、桃仁化瘀消癥,茯苓健脾益氣,煉蜜為丸,并從小劑量開始服用,意在消癥而不傷正。

        2仲景活血化瘀特色

        仲景活血化瘀,除了強(qiáng)調(diào)病證結(jié)合,方證對(duì)應(yīng),治病求本,重視人體正氣等特點(diǎn)以外,主要有下述四個(gè)方面。

        2.1血瘀絡(luò)阻,善用辛溫仲景活血化瘀方27首,用藥68種。反復(fù)運(yùn)用2次以上的藥物30種,包括活血藥11種(芍藥11次,桃仁和大黃各8次,當(dāng)歸7次,丹皮、廑蟲、虻蟲、鱉甲各3次,水蛭、川芎、木通各2次)、溫里藥8種(桂枝9次,生姜3次,干姜、吳茱萸、半夏、細(xì)辛、花椒、酒各2次)、理氣藥3種(杏仁和厚樸各3次,枳實(shí)2次)、補(bǔ)益藥3種(甘草8次、茯苓2次、阿膠2次)、清熱藥3種(黃芩4次、升麻2次、甜瓜子2次)、瀉下藥1種(芒硝2次)、外用藥1種(礬石2次)??梢娭倬盎钛鎏幏降呐湮?,除活血藥外,最常用的是溫里藥。溫里藥性昧辛溫,除具有溫暖脾腎,散寒止痛等作用外,還有通

        陽活血或通經(jīng)活血作用,尤其是桂枝,其使用頻率高達(dá)9次,僅次于芍藥的11次,而居第二位。桂枝不但用于溫經(jīng)湯、當(dāng)歸四逆湯、鱉甲煎丸、黃芪桂枝五物湯、枳實(shí)薤白桂枝湯、桂枝茯苓丸,還用于瘀熱結(jié)于下焦(下焦畜血)的桃核承氣湯和治金瘡的王不留行散。這是仲景活血化瘀的顯著特點(diǎn),也是后世辛溫通絡(luò)、辛瀉通瘀、溫經(jīng)通補(bǔ)諸法的淵源。

        2.2活血化瘀多途徑,未必運(yùn)用活血藥仲景活血化瘀有多種途徑和方法,并不限于應(yīng)用活血化瘀藥,而是因勢(shì)利導(dǎo),“伏其所主,先其所因”,或根據(jù)疾病的標(biāo)本緩急,選方用藥?!盁崛胙?,其血必結(jié)”,仲景以“小柴胡湯主之”,或“當(dāng)刺期門,隨其實(shí)而取之”。小柴胡湯,無一味活血化瘀藥,用之和解樞機(jī),扶正達(dá)邪,邪去則血結(jié)自散,諸癥自除。再如“胸痹心中痞,留氣結(jié)在胸,胸滿,脅下逆搶心”,分虛實(shí)兩證,實(shí)證治以枳實(shí)薤白桂枝湯,“去邪之實(shí),即以安正”;虛證治以人參湯,“養(yǎng)陽之虛,即以逐陰”。人參湯即《傷寒論》之理中丸,全方亦無一味活血化瘀藥。又如產(chǎn)后瘀血阻于胞宮而實(shí)熱結(jié)于陽明,“少腹堅(jiān)痛,此惡露不盡;不大便,煩躁發(fā)熱,切脈微實(shí),再倍發(fā)熱,日晡時(shí)煩躁者,……宜大承氣湯主之?!笔歉鶕?jù)中醫(yī)標(biāo)本緩急理論,疾病過程中,一旦出現(xiàn)大小便不利,不論其為標(biāo)為本,均為疾病當(dāng)前的主要矛盾,治以通利大小便為當(dāng)務(wù)之急。故用大承氣湯通便瀉熱,瘀血往往隨便通熱去而解。仲景上述不用活血藥而血自活的范例,意在示人圓機(jī)活法,值得深入探討和借鑒。

        2.3久病血瘀,蟲類搜剔仲景活血化瘀27方,所用蟲類藥有水蛭、虻蟲、廑蟲、蠐螬、蜣螂、鼠婦等6種;以善于活血化瘀著稱的王清任,其《醫(yī)林改錯(cuò)》載活血化瘀方22首,所用蟲類藥僅地龍一味??梢娚朴孟x類藥,是仲景活血化瘀的又一特色。仲景對(duì)鱉甲煎丸證、大黃廑蟲丸證等病程冗長(zhǎng)、絡(luò)瘀嚴(yán)重的血瘀證,多用蟲類藥搜剔通絡(luò),破血逐瘀。正如前述:“飛者升……”。

        2.4湯酒丸散,各盡其用仲景活血化瘀27方,所用劑型包括湯劑15方、散劑7方、丸劑4方、酒劑1方。其中礬石丸“礬石三分、杏仁一分。上二味,末之,煉蜜和丸棗核大,內(nèi)(納)臟中?!惫拭麨橥鑴?,實(shí)為最早的陰道栓劑(古稱坐藥或塞藥)。與之相比,《醫(yī)林改錯(cuò)》活血化瘀22方,所用劑型僅涉及湯劑和散劑。

        劑型可影響方藥的療效,劑型不同,作用特點(diǎn)也不同。故李東垣指出:“湯者蕩也,去大病用之;丸者緩也,舒緩而治之也?!敝倬皩?duì)瘀血的治療,充分考慮疾病的輕重緩急,而選擇適宜的劑型。癥塊堅(jiān)積、虛勞贏瘦等沉疴固疾,雖病情較重,但病勢(shì)較緩,多治以丸劑,意在峻藥緩攻,如鱉甲煎丸、大黃廑蟲_丸。胸痹、腸癰、陰陽毒等病情較重,病勢(shì)較急或不穩(wěn)定者,多治以湯劑,意在速效,如枳實(shí)薤白桂枝湯、大黃牡丹皮湯、升麻鱉甲湯、升麻鱉甲去雄黃蜀椒湯。病勢(shì)較急而病情較輕者,多治以散劑,如治狐惑“膿已成”的赤小豆當(dāng)歸散、治“產(chǎn)后腹痛,煩滿不得臥”的枳實(shí)芍藥散、治金瘡出血的王不留行散。酒有活血通絡(luò)、易于發(fā)散和行藥勢(shì)的特性,故“婦人六十二種風(fēng),及腹中血?dú)獯掏?,紅藍(lán)花酒主之?!?/p>

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