李樹成

【摘要】 目的 探討雙切口雙鋼板法手術(shù)治療復(fù)雜脛骨平臺骨折(Schatzker V、VI)。方法 雙切口雙鋼板固定復(fù)雜脛骨平臺骨折，骨折類型按Schatzker分型，V型10例，VI型5例，均經(jīng)切開復(fù)位雙鋼板內(nèi)固定，骨缺損者給予植骨。結(jié)果 15例均獲得隨訪，隨訪時間6~24個月，膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良，評分>85分。結(jié)論脛骨平臺V型及VI型骨折雙切口雙鋼板內(nèi)固定，復(fù)位好、固定確切，療效佳，并發(fā)癥少。

【關(guān)鍵詞】雙切口；雙鋼板；脛骨平臺骨折

脛骨平臺骨折往往是高能量損傷所致，骨折系關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，不僅使脛骨平臺的關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎，還常累及干骺端甚至骨干，由于脛骨平臺骨折的損傷機(jī)制不同，能量不同，骨折類型也不同，處理不當(dāng)，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及功能。本院2004年1月至2008年12月收治復(fù)雜型脛骨平臺骨折26例，根據(jù)Schatzker分型屬于V型，VI型，經(jīng)雙切口雙鋼板手術(shù)內(nèi)固定，取得較滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組26例，男19例，女7例，年齡16~47歲。受傷原因：交通傷12例，墜落傷6例，重物砸傷8例，均為閉合性骨折，骨折按Schatzker分型，V型19例，VI型7例。

1.2 治療方法 本組26例患者均為閉合性骨折，均無前后交叉韌帶損傷，患者入院后抬高患肢，進(jìn)行跟骨牽引或踝套牽引，并適當(dāng)使用脫水劑，患膝腫脹消退后再行手術(shù)，一般傷后一周左右?；颊咝g(shù)前均行CT檢查以明確骨折粉碎程度及固定主要骨片的部位，復(fù)位后平臺下骨缺損可用人工骨或自體髂骨植骨。

1.3 手術(shù)方法 用硬膜外連續(xù)麻醉，患肢常規(guī)用大腿空氣止血帶，壓力為70 kPa。手術(shù)切口取患膝前外側(cè)及后內(nèi)側(cè)雙切口。前外側(cè)切口起于腓骨小頭上方內(nèi)側(cè)斜向髕骨下極轉(zhuǎn)至脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)縱形向遠(yuǎn)側(cè)延長，切開關(guān)節(jié)囊，先檢查半月板，如無損傷或僅周圍分離則應(yīng)保留。切開連在半月板上的冠狀韌帶，翻起半月板，顯露塌陷的關(guān)節(jié)面，首先重建平臺，在塌陷的骨片下面插入寬10 mm的骨刀，輕輕撬起塌陷的關(guān)節(jié)面，若缺損較多，可取自體髂骨或人工骨填充平臺下遺留的骨缺損，使脛髁骨片與關(guān)節(jié)面吻合，然后用1.5 mm的細(xì)克氏針在關(guān)節(jié)面下方0.5 cm處平行穿過，使骨折塊臨時固定，先后行外側(cè)，內(nèi)側(cè)雙鋼板螺釘內(nèi)固定［1］。內(nèi)側(cè)為T型板或L型板，外側(cè)為解剖松、T型板或L型板。鋼板必須嚴(yán)格調(diào)整其外形使與脛骨平臺匹配。術(shù)后負(fù)壓引流，第1天始股四頭肌及繩肌靜止收縮，第3天開始行CPM膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，2周后拆線，未石膏外固定；3個月后扶拐逐漸負(fù)重。

2 結(jié)果

26例Schatzker分型標(biāo)準(zhǔn)V、VI型脛骨平臺骨折均采用雙切口雙鋼板內(nèi)固定術(shù)，13例行關(guān)節(jié)面下植骨，9例自體髂骨，4例用自固化磷酸鈣人工骨。術(shù)后隨訪，時間6~24個月，全部骨性愈合。膝關(guān)節(jié)功能伸0°~5°，膝屈曲>110°。完全負(fù)重時間為12周。無切口皮瓣壞死；輕度跛行，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎4例，關(guān)節(jié)僵硬2例；膝關(guān)節(jié)損傷功能評分［2］>85分，效果優(yōu)良。

3 討論

脛骨平臺骨折Schatzker分型V型VI型基本是高能量損傷，骨折情況復(fù)雜，而且屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，局部軟組織損傷重。治療原則是骨折要求解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)固定，早期功能鍛煉，最大限度恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能［3］。

復(fù)雜脛骨平臺骨折早期處理的重點(diǎn)在于軟組織，由于脛骨近端前方軟組織較少，血運(yùn)較差，所以局部皮膚組織條件的好壞直接關(guān)系到手術(shù)的成敗。對皮膚軟組織腫脹者，應(yīng)待皮膚軟組織水腫充分消退后方可進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，方法可使用牽引復(fù)位，跟骨牽引或踝套牽引，抬高患肢，使用脫水劑，手術(shù)時間在傷后1~2周，手術(shù)切口采用前外側(cè)及后內(nèi)側(cè)雙切口，且兩切口之間皮瓣寬距應(yīng)大于7 cm。

對嚴(yán)重粉碎的脛骨平臺骨折的內(nèi)固定，單鋼板往往達(dá)不到穩(wěn)定固定的要求，因?yàn)閱螇K鋼板只提供脛骨平臺一側(cè)的穩(wěn)定，容易形成偏心支撐，存在成角畸形的傾向。雙切口雙鋼板法治療脛骨平臺骨折，脛骨近端的內(nèi)后側(cè)板支撐內(nèi)側(cè)骨塊，外側(cè)鋼板支撐外側(cè)骨塊，雙鋼板固定增加了骨折的穩(wěn)定性，防止骨折塊向內(nèi)塌陷及脛骨平臺發(fā)生成角畸形。

關(guān)節(jié)面下植骨，增加了支持力，有利于骨折愈合，進(jìn)一步防止骨折塌陷復(fù)位后再塌陷，防止行走后脛骨平臺骨折術(shù)后高度丟失。

4 結(jié)論

Schatzker分型V型VI型是脛骨平臺最復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，病理變化復(fù)雜，使用雙切口雙鋼板內(nèi)固定術(shù)，易于暴露骨折，便于解剖復(fù)位，固定確切，能有效避免切口并發(fā)癥，有利于膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，最大限度恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。

參考文獻(xiàn)

［1］ 榮國威，瞿桂華，劉沂,等.骨科內(nèi)固定.人民衛(wèi)生出版社1995：396.

［2］ 劉云鵬，劉沂.骨與關(guān)節(jié)損傷和疾病的診斷分類及功能評定標(biāo)準(zhǔn).清華大學(xué)出版社,2002：225.

［3］ 王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷.人民衛(wèi)生出版社,2005:212-235.