程　峰　李　奎　崔　冰　寧　宇

【摘要】 目的 探討中老年肱骨近端骨折的綜合治療方法及臨床效果評(píng)價(jià)。方法 2001年2月至2007年3月共收治中老年肱骨近端骨折患者187例，分別采用保守治療和手術(shù)治療，術(shù)后應(yīng)用自制外洗中藥康復(fù)綜合治療。結(jié)果 162例獲得隨訪6個(gè)月~2年，無(wú)切口感染，骨不愈合，神經(jīng)損傷。按Neer評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)71例，良23例，一般16例。結(jié)論 中老年肱骨近端骨折治療方法多樣，需根據(jù)具體情況綜合考慮，配合康復(fù)鍛煉最大限度恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。

肱骨近端骨折是一種常見(jiàn)的損傷，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)約占全身骨折的4℅~5℅［1］。任何年齡段都可發(fā)病，但是中老年人由于骨質(zhì)疏松的緣故，發(fā)生率更高，肱骨近端骨折類型復(fù)雜，預(yù)后較差一直是創(chuàng)傷骨科治療中的難點(diǎn)。本院于2001年2月至2007年3月收治肱骨近端骨折患者187例，根據(jù)骨折類型、患者年齡、骨骼質(zhì)量、功能要求以及所伴發(fā)的全身疾病等因素，采用保守和手術(shù)治療，結(jié)合自制外洗中藥進(jìn)行有計(jì)劃的康復(fù)綜合治療，取得良好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組187例，男89例，年齡49~84歲，平均65．3歲。女98例，年齡84~92歲，平均69．6歲。按Ｎeer分類標(biāo)準(zhǔn)［2］，一部分骨折28例，二部分骨折81例，三部分骨折69例，四部分骨折9例，新鮮骨折166例，陳舊骨折21例。其中三部分骨折脫位9例，四部分骨折脫位6例。

1.2 治療方法 ①非手術(shù)治療大多數(shù)肱骨近端骨折采用非手術(shù)治療，對(duì)無(wú)移位還輕度移位(<1 cm成角在45°內(nèi))，無(wú)論幾處的肱骨近端骨折均采用非手術(shù)治療，初期適當(dāng)制動(dòng)，三角巾或頸腕帶懸吊，石膏或夾板固定即可。對(duì)一部分錯(cuò)位>1 cm或成角畸形>45°的肱骨近端骨折(NeerⅡ型和部分NeerⅢ型骨折采用牽引復(fù)位固定)，手法整復(fù)夾板、石膏、外展架固定。但對(duì)一些不穩(wěn)定的肱骨近端骨折，緊靠上述方法往往不能維持對(duì)位，采用經(jīng)皮克氏針、外固定架對(duì)位固定;②手術(shù)治療經(jīng)三角肌、胸大肌切口，切口上至喙突上方，下至三角肌附著點(diǎn)。保護(hù)頭靜脈，翻開(kāi)三角肌后顯露肱骨近端。術(shù)中以肱二頭肌長(zhǎng)頭腱及結(jié)節(jié)間溝作標(biāo)志，確定大小結(jié)節(jié)位置或作為旋轉(zhuǎn)標(biāo)志。本組61例行鋼板螺釘固定(二部骨折9例，三部骨折52例)，14例行張力帶固定(二部骨折8例，三部骨折6例)，3例行人工肩關(guān)節(jié)置換(均為四部骨折，其中二例為骨折脫位);③康復(fù)治療心理治療:幫助患者對(duì)肩關(guān)節(jié)損傷和愈后有初步認(rèn)識(shí)，使其認(rèn)識(shí)治療的程序，并認(rèn)識(shí)到康復(fù)治療的重要性，以便配合功能鍛煉。功能鍛煉:0~4周非手術(shù)治療者進(jìn)行聳肩和肩胛骨運(yùn)動(dòng)及患側(cè)肘關(guān)節(jié)、前臂、腕、手活動(dòng)。手術(shù)患者主要進(jìn)行被動(dòng)前屈上舉、外旋的訓(xùn)練或彎腰90°，用健手幫助患者做被動(dòng)鐘擺運(yùn)動(dòng)。4~8周應(yīng)用自制外洗中藥熏蒸、浸泡物理治療，被動(dòng)訓(xùn)練肩關(guān)節(jié)各個(gè)方向(前屈、后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋活動(dòng))，患者助理運(yùn)動(dòng)范圍逐漸加大，外力借助逐漸減少，向自主運(yùn)動(dòng)階段過(guò)渡。8~12周物理治療以主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，主動(dòng)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)各個(gè)方向訓(xùn)練，肩關(guān)節(jié)肌力訓(xùn)練部分抗阻訓(xùn)練。12~16周物理訓(xùn)練恢復(fù)肩關(guān)節(jié)各個(gè)方向最大范圍的活動(dòng)，根據(jù)骨折愈合情況，肌肉力量考慮抗阻運(yùn)動(dòng)，并增加肌肉收縮的可持續(xù)時(shí)間，保證動(dòng)作的可持續(xù)性。

2 結(jié)果

本組187例，162例獲得隨訪，隨訪時(shí)間6個(gè)月~2年，骨折全部愈合。6例出現(xiàn)肱骨頭壞死，手術(shù)患者無(wú)感染、神經(jīng)損傷，內(nèi)固定無(wú)明顯松動(dòng)、移位。根據(jù)Neer功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)定療效總分100，其中疼痛35分，功能30分，活動(dòng)范圍25分，解剖位置10分。優(yōu)>90分，良80~89分，一般70~79分，差<70分。本組優(yōu)71例，良73例，一般16例，差2例，總優(yōu)良率88%，療效滿意。

3 討論

肱骨近端骨折的分型肱骨近端骨折常用的臨床分型有Ａ/分型和Ｎeer分型兩種。AO分型將其分成A、B、C三型，A為關(guān)節(jié)外的單一骨折，B型為關(guān)節(jié)外的兩處骨折，C型為解剖頸或關(guān)節(jié)面骨折。每一型又分成3種亞型和9個(gè)亞組。Ｎeer分型是由關(guān)節(jié)面骨塊、大小結(jié)節(jié)骨塊和肱骨干這四個(gè)骨折塊之間的相對(duì)位置決定的，將骨折分為移位和無(wú)移位兩大類。如果骨折塊間的移位>1㎝或成角>45°則為移位型骨折。

肱骨近端骨折的治療方法肱骨近端骨折的治療比較復(fù)雜，其治療的原則是爭(zhēng)取正確的復(fù)位，盡可能保留肱骨頭的血循環(huán)供應(yīng)，保持骨折端的穩(wěn)定，并能早起開(kāi)始功能鍛煉。肱骨近端骨折的治療取決于多方面，包括骨折類型、患者年齡、骨骼質(zhì)量、功能要求以及所伴發(fā)的全身疾病。臨床統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)80%~85%的肱骨近端骨折為無(wú)移位或輕微移位骨折，經(jīng)保守治療即可獲得良好效果。只有15%~20%為移位骨折，需手術(shù)治療［3］。對(duì)于無(wú)移位或輕微移位的可適當(dāng)固定，對(duì)于移位>1㎝成角<45°可通過(guò)手法牽引復(fù)位，石膏或夾板固定達(dá)到滿意療效，或經(jīng)皮克氏針外固定等固定。對(duì)于有明顯移位，成角短縮或保守治療骨折端不穩(wěn)定的患者建議積極手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。主要內(nèi)固定材料是張力帶鋼絲，拉力螺釘，經(jīng)皮克氏針固定，髓內(nèi)針、直角鋼板、T型鋼板、三葉草鋼板。但鋼板通常要對(duì)肱骨近端廣泛削離，結(jié)果使已經(jīng)受損的肱骨頭血運(yùn)雪上加霜，而且所使用鋼板的穩(wěn)定性有賴于鋼板和骨骼之間的摩擦，這就要求用鋼板固定的骨骼有較好的骨皮質(zhì)。但是中老年人骨質(zhì)往往不佳，肱骨近端鎖定鋼板是一種較好的選擇。Lill等［4］最近應(yīng)用LPHP治療不穩(wěn)定肱骨近端骨折，經(jīng)3個(gè)月隨訪，二、三、四部骨折constant評(píng)分分別為77.6、75.1、64.8，全部患者3個(gè)月內(nèi)骨性愈合。對(duì)于那些肱骨頭損傷嚴(yán)重的肱骨近端骨折，肱骨頭置換是另一種選擇，采用人工肩關(guān)節(jié)的優(yōu)勢(shì)在于能早期解除患者的疼痛，盡早的恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能［5］。但人工肱骨頭置換，可能存在中晚期并發(fā)癥，如假體的壽命，假體周?chē)钦叟c松動(dòng)等。

有計(jì)劃的康復(fù)治療影響肱骨近端骨折療效的主要方面是肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能不滿意，其主要原因是由于骨折后疼痛使肩關(guān)節(jié)長(zhǎng)期固定而未有效地功能鍛煉。關(guān)節(jié)脫位極嚴(yán)重骨折的出血和軟組織損傷造成肩周粘連也是重要原因之一。外洗中藥主要由蘇木、乳香、沒(méi)藥、當(dāng)歸、赤芍、大活、川羌、木瓜、紅花、牛藤、伸筋草、劉寄奴、透骨草組成，具有消腫止痛，祛風(fēng)除濕，活血伸筋，舒經(jīng)活絡(luò)之功效。在實(shí)施手法和功能鍛煉之前對(duì)患者使用外洗中藥，既可消腫止痛，又能松解粘連組織，伸展輕度攣縮的組織，有利于保持和增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。在康復(fù)過(guò)程中能否達(dá)到成功，患者的順應(yīng)性起著很重要的作用，因此，通過(guò)心理治療，建立醫(yī)患之間的信任，穩(wěn)定患者的情緒，讓患者了解到自己的病情各期康復(fù)進(jìn)展以配合治療?？祻?fù)治療的效果與損傷類型、程度、骨折處理方法有關(guān)，與開(kāi)始康復(fù)治療的時(shí)間成正相比，康復(fù)治療越早，效果越好。

總之，中老年肱骨近端骨折的治療方法多樣，需根據(jù)患者的具體情況綜合考慮，對(duì)與大多數(shù)無(wú)移位或輕微移位的骨折，可通過(guò)上述非手術(shù)治療取得較好的療效，對(duì)輕度移位不穩(wěn)定骨折可采用閉合復(fù)位，經(jīng)皮克氏針固定治療，對(duì)移位明顯的不穩(wěn)定骨折采用堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定解剖復(fù)位，牢固固定，骨折治療和康復(fù)治療同步，從而降低肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能不滿意的發(fā)生，取得良好的治療效果。

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