程　峰　李　奎　崔　冰　寧　宇

【摘要】 目的 探討中老年肱骨近端骨折的綜合治療方法及臨床效果評價。方法 2001年2月至2007年3月共收治中老年肱骨近端骨折患者187例，分別采用保守治療和手術治療，術后應用自制外洗中藥康復綜合治療。結果 162例獲得隨訪6個月~2年，無切口感染，骨不愈合，神經損傷。按Neer評價標準，優(yōu)71例，良23例，一般16例。結論 中老年肱骨近端骨折治療方法多樣，需根據具體情況綜合考慮，配合康復鍛煉最大限度恢復肩關節(jié)功能。

肱骨近端骨折是一種常見的損傷，國外文獻報導約占全身骨折的4℅~5℅［1］。任何年齡段都可發(fā)病，但是中老年人由于骨質疏松的緣故，發(fā)生率更高，肱骨近端骨折類型復雜，預后較差一直是創(chuàng)傷骨科治療中的難點。本院于2001年2月至2007年3月收治肱骨近端骨折患者187例，根據骨折類型、患者年齡、骨骼質量、功能要求以及所伴發(fā)的全身疾病等因素，采用保守和手術治療，結合自制外洗中藥進行有計劃的康復綜合治療，取得良好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組187例，男89例，年齡49~84歲，平均65．3歲。女98例，年齡84~92歲，平均69．6歲。按Ｎeer分類標準［2］，一部分骨折28例，二部分骨折81例，三部分骨折69例，四部分骨折9例，新鮮骨折166例，陳舊骨折21例。其中三部分骨折脫位9例，四部分骨折脫位6例。

1.2 治療方法 ①非手術治療大多數(shù)肱骨近端骨折采用非手術治療，對無移位還輕度移位(<1 cm成角在45°內)，無論幾處的肱骨近端骨折均采用非手術治療，初期適當制動，三角巾或頸腕帶懸吊，石膏或夾板固定即可。對一部分錯位>1 cm或成角畸形>45°的肱骨近端骨折(NeerⅡ型和部分NeerⅢ型骨折采用牽引復位固定)，手法整復夾板、石膏、外展架固定。但對一些不穩(wěn)定的肱骨近端骨折，緊靠上述方法往往不能維持對位，采用經皮克氏針、外固定架對位固定;②手術治療經三角肌、胸大肌切口，切口上至喙突上方，下至三角肌附著點。保護頭靜脈，翻開三角肌后顯露肱骨近端。術中以肱二頭肌長頭腱及結節(jié)間溝作標志，確定大小結節(jié)位置或作為旋轉標志。本組61例行鋼板螺釘固定(二部骨折9例，三部骨折52例)，14例行張力帶固定(二部骨折8例，三部骨折6例)，3例行人工肩關節(jié)置換(均為四部骨折，其中二例為骨折脫位);③康復治療心理治療:幫助患者對肩關節(jié)損傷和愈后有初步認識，使其認識治療的程序，并認識到康復治療的重要性，以便配合功能鍛煉。功能鍛煉:0~4周非手術治療者進行聳肩和肩胛骨運動及患側肘關節(jié)、前臂、腕、手活動。手術患者主要進行被動前屈上舉、外旋的訓練或彎腰90°，用健手幫助患者做被動鐘擺運動。4~8周應用自制外洗中藥熏蒸、浸泡物理治療，被動訓練肩關節(jié)各個方向(前屈、后伸、內收、外展、內旋、外旋活動)，患者助理運動范圍逐漸加大，外力借助逐漸減少，向自主運動階段過渡。8~12周物理治療以主動運動為主，主動進行肩關節(jié)各個方向訓練，肩關節(jié)肌力訓練部分抗阻訓練。12~16周物理訓練恢復肩關節(jié)各個方向最大范圍的活動，根據骨折愈合情況，肌肉力量考慮抗阻運動，并增加肌肉收縮的可持續(xù)時間，保證動作的可持續(xù)性。

2 結果

本組187例，162例獲得隨訪，隨訪時間6個月~2年，骨折全部愈合。6例出現(xiàn)肱骨頭壞死，手術患者無感染、神經損傷，內固定無明顯松動、移位。根據Neer功能評分標準，評定療效總分100，其中疼痛35分，功能30分，活動范圍25分，解剖位置10分。優(yōu)>90分，良80~89分，一般70~79分，差<70分。本組優(yōu)71例，良73例，一般16例，差2例，總優(yōu)良率88%，療效滿意。

3 討論

肱骨近端骨折的分型肱骨近端骨折常用的臨床分型有Ａ/分型和Ｎeer分型兩種。AO分型將其分成A、B、C三型，A為關節(jié)外的單一骨折，B型為關節(jié)外的兩處骨折，C型為解剖頸或關節(jié)面骨折。每一型又分成3種亞型和9個亞組。Ｎeer分型是由關節(jié)面骨塊、大小結節(jié)骨塊和肱骨干這四個骨折塊之間的相對位置決定的，將骨折分為移位和無移位兩大類。如果骨折塊間的移位>1㎝或成角>45°則為移位型骨折。

肱骨近端骨折的治療方法肱骨近端骨折的治療比較復雜，其治療的原則是爭取正確的復位，盡可能保留肱骨頭的血循環(huán)供應，保持骨折端的穩(wěn)定，并能早起開始功能鍛煉。肱骨近端骨折的治療取決于多方面，包括骨折類型、患者年齡、骨骼質量、功能要求以及所伴發(fā)的全身疾病。臨床統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)80%~85%的肱骨近端骨折為無移位或輕微移位骨折，經保守治療即可獲得良好效果。只有15%~20%為移位骨折，需手術治療［3］。對于無移位或輕微移位的可適當固定，對于移位>1㎝成角<45°可通過手法牽引復位，石膏或夾板固定達到滿意療效，或經皮克氏針外固定等固定。對于有明顯移位，成角短縮或保守治療骨折端不穩(wěn)定的患者建議積極手術切開復位內固定。主要內固定材料是張力帶鋼絲，拉力螺釘，經皮克氏針固定，髓內針、直角鋼板、T型鋼板、三葉草鋼板。但鋼板通常要對肱骨近端廣泛削離，結果使已經受損的肱骨頭血運雪上加霜，而且所使用鋼板的穩(wěn)定性有賴于鋼板和骨骼之間的摩擦，這就要求用鋼板固定的骨骼有較好的骨皮質。但是中老年人骨質往往不佳，肱骨近端鎖定鋼板是一種較好的選擇。Lill等［4］最近應用LPHP治療不穩(wěn)定肱骨近端骨折，經3個月隨訪，二、三、四部骨折constant評分分別為77.6、75.1、64.8，全部患者3個月內骨性愈合。對于那些肱骨頭損傷嚴重的肱骨近端骨折，肱骨頭置換是另一種選擇，采用人工肩關節(jié)的優(yōu)勢在于能早期解除患者的疼痛，盡早的恢復肩關節(jié)功能［5］。但人工肱骨頭置換，可能存在中晚期并發(fā)癥，如假體的壽命，假體周圍骨折與松動等。

有計劃的康復治療影響肱骨近端骨折療效的主要方面是肩關節(jié)活動功能不滿意，其主要原因是由于骨折后疼痛使肩關節(jié)長期固定而未有效地功能鍛煉。關節(jié)脫位極嚴重骨折的出血和軟組織損傷造成肩周粘連也是重要原因之一。外洗中藥主要由蘇木、乳香、沒藥、當歸、赤芍、大活、川羌、木瓜、紅花、牛藤、伸筋草、劉寄奴、透骨草組成，具有消腫止痛，祛風除濕，活血伸筋，舒經活絡之功效。在實施手法和功能鍛煉之前對患者使用外洗中藥，既可消腫止痛，又能松解粘連組織，伸展輕度攣縮的組織，有利于保持和增加關節(jié)活動范圍。在康復過程中能否達到成功，患者的順應性起著很重要的作用，因此，通過心理治療，建立醫(yī)患之間的信任，穩(wěn)定患者的情緒，讓患者了解到自己的病情各期康復進展以配合治療。康復治療的效果與損傷類型、程度、骨折處理方法有關，與開始康復治療的時間成正相比，康復治療越早，效果越好。

總之，中老年肱骨近端骨折的治療方法多樣，需根據患者的具體情況綜合考慮，對與大多數(shù)無移位或輕微移位的骨折，可通過上述非手術治療取得較好的療效，對輕度移位不穩(wěn)定骨折可采用閉合復位，經皮克氏針固定治療，對移位明顯的不穩(wěn)定骨折采用堅強的內固定解剖復位，牢固固定，骨折治療和康復治療同步，從而降低肩關節(jié)活動功能不滿意的發(fā)生，取得良好的治療效果。

參考文獻

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［2］ NeerCsZndDisplacedproximalfracturesIclassificationandevaluation.JBoneJointSurg(Am),1970,52:1077-1089.

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［5］ 張前發(fā),龐清江,黃濤.人工肱骨頭置換治療老年肱骨近端骨折.中華骨科雜志，2004,24:414-417.