林　慧　張　濱　陶　欣　蔡柳洪　曹明珠

【摘 要】 目的:觀察總結(jié)采用認(rèn)知行為療法探索治療女性性交疼痛。方法：25名非器質(zhì)性的女性性交疼痛患者完成了認(rèn)知行為療法，并在治療前、治療后1個(gè)月和3個(gè)月采用女性性功能指數(shù)評(píng)價(jià)患者的性功能。結(jié)果：治療后1個(gè)月有效者為22/25，有效率達(dá)88.0%；6個(gè)月有效者為20/25，有效率達(dá)80.0%。女性性功能指數(shù)在治療前、治療后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月的評(píng)分分別為42.3±7.4分、79.5±5.8分、75.4±8.9分、79.3±9.5分。結(jié)論：認(rèn)知行為療法在非器質(zhì)性的女性性交疼痛的治療中具有明顯的療效。

【關(guān)鍵詞】 認(rèn)知行為療法； 非器質(zhì)性； 女性性交疼痛

女性性交疼痛（dyspareunia)是指反復(fù)的或持續(xù)的與性交相關(guān)的生殖道的疼痛[1]。女性性交疼痛是一種常見的女性性功能障礙，各種報(bào)道其發(fā)病率不一，為7%~46%[2、3]。根據(jù)患者是否有過成功的性經(jīng)歷，將性交疼痛分為原發(fā)性和繼發(fā)性性交疼痛[4]。性交疼痛的病因繁多，包括心理、社會(huì)、婚姻等功能性因素，及子宮內(nèi)膜異位癥、生殖器炎癥、生殖器畸形等器質(zhì)性因素等都與性交疼痛相關(guān)。由于病因的復(fù)雜性，診斷手段的缺乏，目前仍無(wú)針對(duì)性交疼痛的有效治療。見表1。

認(rèn)知行為療法是常用的一種心理治療方法。該方法著力改善病人的錯(cuò)誤認(rèn)知,努力去除導(dǎo)致病人不健康情緒及不良反應(yīng)行為的認(rèn)知根源,并結(jié)合行為訓(xùn)練及其它各種技能的學(xué)習(xí),達(dá)到緩解病情,提高生活質(zhì)量的目的。近年來許多臨床研究表明，認(rèn)知行為療法對(duì)多種疼痛具有較好的治療效果[5]。我們采用了認(rèn)知行為療法探索治療女性性交疼痛，效果較為明顯，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 對(duì) 象

2005年1月~2008年10月門診收集31例女性性交疼痛者。年齡為21~35歲，平均26.5歲。婚齡3個(gè)月~4年，平均1.3年，多數(shù)為初婚者。原發(fā)性性交疼痛者16名，繼發(fā)性性交疼痛者15名。男方經(jīng)詳細(xì)檢查后，排除性功能障礙。

1.2 方 法

經(jīng)過詳細(xì)的婦科檢查排除器質(zhì)性疾病，如生殖道炎癥、子宮內(nèi)膜異位等。31例女性性交疼痛者，除1例陰道畸形，2例生殖道炎癥和3例子宮內(nèi)膜異位癥者未行認(rèn)知行為療法外，余25例非器質(zhì)性性交疼痛者均參與了認(rèn)知行為療法。整個(gè)治療過程分5個(gè)階段：1.治療者認(rèn)真與病人交談，建立良好醫(yī)患關(guān)系，介紹相關(guān)生理解剖知識(shí)，樹立患者的自信；2.在交談中讓患者認(rèn)識(shí)自我，明確自我角色，建立正確的信念；3.對(duì)患者進(jìn)行心理分析，暴露出其內(nèi)心沖突，尋找出其性交困難的原因,從患者的教育背景、個(gè)人生長(zhǎng)史、生活環(huán)境、性格特點(diǎn)、性生活史，尤其是首次性生活經(jīng)歷、失敗的背景和患者的態(tài)度等方面，發(fā)掘患者不良認(rèn)知的根源，讓患者真正認(rèn)識(shí)到其存在的幼稚的、不恰當(dāng)?shù)摹⑼崆男拍? 指出并鼓勵(lì)患者以成熟的、恰當(dāng)?shù)?、正確的信念面對(duì)現(xiàn)實(shí)；4.掌握放松技術(shù)，學(xué)會(huì)性幻想；醫(yī)生指導(dǎo)觀摩性科教片，給患者直觀感受；5.性感集中訓(xùn)練，模具插入訓(xùn)練。治療一般需2~8次，個(gè)別病人10次以上，每次45分鐘，每7~10天1次（避開月經(jīng)期）。治療結(jié)束后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月要求患者門診隨訪，評(píng)估患者性交疼痛的改善情況和能否成功進(jìn)行性生活。各階段門診隨訪時(shí)，均采用國(guó)際通用的女性性功能指數(shù)（female sexual functionindex, FSFI）[6]評(píng)價(jià)患者的性功能。

2 結(jié)果

25例非器質(zhì)性性交疼痛者均參與了認(rèn)知行為療法。其中治療結(jié)束后1個(gè)月，22例能夠正常性生活，1例陰道痙攣者、1例性侵犯史（年少時(shí)被強(qiáng)奸史）和1例反復(fù)流產(chǎn)史者未能成功進(jìn)行性生活。治療結(jié)束后6個(gè)月隨訪，1例產(chǎn)后及1例性侵犯史的患者反復(fù)，性生活不成功；余20例均能夠繼續(xù)正常性生活。治療后，1個(gè)月有效者為22/25，有效率達(dá)88.0%；6個(gè)月有效者為20/25，有效率達(dá)80.0%。因此，認(rèn)知行為療法在非器質(zhì)性的女性性交疼痛的治療中表現(xiàn)出明顯的療效。治療前,治療后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月的FSFI評(píng)分見表2。

3 討論

女性性交疼痛會(huì)誘發(fā)不良的行為和情緒反應(yīng)，表現(xiàn)為性交疼痛的患者性欲和性喚起持續(xù)處于低水平狀態(tài)，個(gè)體和情感滿意度下降，抑郁和焦慮情緒增多[4]。長(zhǎng)期處于此種狀態(tài)，嚴(yán)重影響患者的婚姻關(guān)系、家庭穩(wěn)定，乃至造成人際關(guān)系紊亂。由于對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不足，目前尚缺乏有效的治療策略。本研究探索性地采用認(rèn)知行為療法治療女性非器質(zhì)性性交疼痛。

3.1 認(rèn)知行為療法的提出

認(rèn)知行為療法是由Beck(1979年)提出[7]，該療法主張矯正認(rèn)知和矯正行為相結(jié)合。矯正認(rèn)知主要采用分析患者的歪曲信念產(chǎn)生的原因和病理實(shí)質(zhì)及阻礙正常心理發(fā)展的因素, 鼓勵(lì)患者樹立正確信念, 同時(shí)采用行為治療原理使患者獲得新的認(rèn)知付諸實(shí)踐、驗(yàn)證、鞏固。認(rèn)知行為療法在著眼于探究、考察和調(diào)整人的內(nèi)在認(rèn)知過程的同時(shí)，也保留了行為療法的合理技術(shù)，重視患者外在行為的矯正和訓(xùn)練，這種有機(jī)的融合為該療法注入了活力和效力[8]。已經(jīng)有大量的實(shí)驗(yàn)室推論和臨床研究報(bào)道，認(rèn)知行為療法針對(duì)各種疼痛的治療療效得到了肯定[5]，但是該療法在女性性交疼痛中的應(yīng)用鮮見報(bào)道。

3.2 本研究對(duì)認(rèn)知行為療法的實(shí)際應(yīng)用及療效

本研究創(chuàng)造性地將認(rèn)知行為療法應(yīng)用于女性性交疼痛患者的治療中，治療后1個(gè)月25人中有22人能夠成功進(jìn)行性生活，3個(gè)月后仍有20人能夠成功進(jìn)行性生活。FSFI是目前最常用的評(píng)價(jià)女性性功能的量表之一，本研究中患者的FSFI的總分和性交疼痛選項(xiàng)的評(píng)分都有明顯的增加，提示認(rèn)知行為療法對(duì)非器質(zhì)性的女性性交疼痛者具有比較顯著的療效。

3.3 對(duì)于該治療實(shí)施方法的體會(huì)

3.3.1建立信任合作關(guān)系 認(rèn)知行為治療的過程中治療者和患者之間坦誠(chéng)相待，建立相互信任、積極合作的關(guān)系，使得雙方都能主動(dòng)投入和參與。

3.3.2尋找相關(guān)因素 關(guān)注患者的自我敘述，尋找出患者刻意避免的心理障礙，正視該問題，并引導(dǎo)患者分析當(dāng)前事件以及自身因素與性交疼痛的關(guān)系。改變患者面對(duì)疼痛時(shí)悲觀無(wú)助的情緒，把疼痛由一種單純的生理感覺轉(zhuǎn)變?yōu)橛烧J(rèn)知、情緒、社會(huì)等多方面因素影響的問題。使患者相信即使存在性交疼痛，她們也能提高生存質(zhì)量，進(jìn)行正常的性生活。

3.3.3限定階段性目標(biāo) 在治療中限定治療目標(biāo)，使治療具有可觀測(cè)性和把握性，不追求空泛的治療效果。短期治療目標(biāo)和長(zhǎng)期治療目標(biāo)相結(jié)合。階段性目標(biāo)達(dá)到后，鼓勵(lì)患者認(rèn)識(shí)自身的能力，并有信心進(jìn)行下一階段的治療。

3.3.4個(gè)體的參與性 認(rèn)知行為療法認(rèn)為環(huán)境和事件會(huì)對(duì)個(gè)體產(chǎn)生重要的影響，但個(gè)體的錯(cuò)誤的認(rèn)知導(dǎo)致錯(cuò)誤的行為，個(gè)體應(yīng)對(duì)自己的心理困擾負(fù)責(zé)，個(gè)體有能力去解決自己的心理問題。因此，我們?cè)谥委熤袘?yīng)該是引導(dǎo)者，而非完全介入者，通過相關(guān)性醫(yī)學(xué)知識(shí)的介紹，指導(dǎo)患者主動(dòng)改變錯(cuò)誤認(rèn)知，進(jìn)而放松對(duì)性的恐懼和逃避，而能夠主動(dòng)從逐步的性生活中尋找樂趣。注重讓她們明白進(jìn)步歸屬于自己的努力，取得了進(jìn)步要學(xué)會(huì)獎(jiǎng)勵(lì)自己。

3.3.5門診治療與家庭治療的結(jié)合 由于性的隱蔽性，進(jìn)行非生殖器和生殖器性感集中訓(xùn)練時(shí)，部分患者無(wú)法完全投入到治療中。在門診治療中，強(qiáng)調(diào)放松練習(xí)，要求患者交替收縮或放松自身的骨骼肌[9]，同時(shí)體驗(yàn)自身肌肉的緊張和松弛程度，從而取得放松的效果，消除緊張的情緒和行為。并向患者介紹性感集中訓(xùn)練的細(xì)節(jié)，通過布置家庭作業(yè)的形式來鞏固治療，使患者依照指導(dǎo)在家庭中也能完成完整的治療過程，減少對(duì)于隱私性的顧慮。要求患者與性伴侶一同分享性生活成功的快樂，從而分散其對(duì)于疼痛的關(guān)注而減輕或忽視疼痛。

3.3.6 對(duì)不同患者采取不同的治療形式 由于個(gè)體的差異、環(huán)境的制約，限制了認(rèn)知行為療法功效的發(fā)揮，因此對(duì)于不同的患者應(yīng)該采取不同的治療形式。此外，實(shí)際治療中，無(wú)論是認(rèn)知變化或行為變化的過程及程度，都無(wú)法精確觀察和衡量，從而限制認(rèn)知行為療法的廣泛應(yīng)用。因此，認(rèn)知行為療法在女性非器質(zhì)性性交疼痛的治療中具有較好的發(fā)展前景，但是對(duì)于治療過程的監(jiān)測(cè)以及與其他治療結(jié)合的聯(lián)合方案，尚有待進(jìn)一步的研究。

參考文獻(xiàn)

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［收稿日期：2009-03-26]