程雪松　宋　皆

【關(guān)鍵詞】高齡;心肌梗死;臨床特點(diǎn)

對(duì)1998-2005年內(nèi)入院的27例70歲以上急性心肌梗死(AMI)患者作臨床回顧性分析，旨在了解高齡AMI的特點(diǎn)。

1 臨床資料

27例均符合AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男17例，女10例，男女之比為1.7：1；年齡70~88歲，平均74.6歲。

27例中有吸煙史者10例，占37.0%；糖尿病史者6例，占22.2%；冠心病史者17例，占63.0%；高血壓史者14例，占51.1%。AMI常見(jiàn)的心前區(qū)疼痛占49.0%，無(wú)痛者占37.3%，劇痛者占13.7%。

AMI部位分布：廣泛前壁4例，占14.8%；前間壁4例，占14.8%；下壁4例，占14.8%；前壁3例，占11.1%；心內(nèi)膜下3例，占11.1%；高側(cè)壁2例，占7.4%；正后壁2例，占7.4%；多部位(兩個(gè)壁以上)梗死者占18.5%，多部位梗死中合并下壁者占87.0%。

并發(fā)癥：心衰13例，占48.1%；心律失常12例，占44.4%；休克5例，占18.5%；低血壓6例，占22.2%。

治療原則：27例中有26例采用了一般治療，僅1例采用尿激酶溶栓治療并獲得成功。

死亡時(shí)間：24 h內(nèi)有4例，占33.3%；1周內(nèi)有4例，占33.3%；1個(gè)月、6個(gè)月、2年以上各有1例，分別占8.3%。

生存者：發(fā)病后生存2年以上者3例，占23.1%；3~5年者2例，占15.4%；6~8年者8例，占61.5%。

截止到2005年，生存者13例，占48.1%；死亡者12例，占44.4%；不明者2例，占7.4%。死于心衰者5例，占41.7%；死于休克者5例，占41.7%；死于心臟破裂者2例，占16.6%。

2 資料分析與討論

由本文資料可以看出高齡AMI有以下特點(diǎn)。

2.1 患病率的性別差異逐漸縮小 本文男女患者之比為1.7：1，非老年組具文獻(xiàn)報(bào)道約為5.5：1或6.0：1^[1]，說(shuō)明女性AMI年齡較男性為遲。

2.2 臨床表現(xiàn)不典型，無(wú)痛者較多本資料統(tǒng)計(jì)無(wú)痛者高達(dá)37.3%，且多以胸悶為主要癥狀，因此易出現(xiàn)漏診和延誤診斷。老年人癥狀不典型且以無(wú)痛性AMI為主要表現(xiàn)，其原因可能為：①老年人痛覺(jué)遲鈍，對(duì)疼痛敏感性降低，神經(jīng)傳導(dǎo)減退；②老年人AMI常為多支冠狀動(dòng)脈病變，發(fā)展緩慢，并與側(cè)枝循環(huán)有關(guān)；③老年人AMI極易合并心衰、心源性休克、嚴(yán)重心律失常，導(dǎo)致腦循環(huán)障礙、暈厥或意識(shí)不清失去痛覺(jué)。因此老年人若突然出現(xiàn)不明原因的心衰和休克、腦卒中伴嚴(yán)重心律失?；蜃笮乃ァ⑾莱鲅樾穆删徛邞?yīng)及時(shí)檢查心電圖和心肌酶學(xué)，除外AMI可能性。

2.3 梗塞范圍廣泛，病情嚴(yán)重 本資料統(tǒng)計(jì)多部位AMI者占29.5%，其中尤以合并下壁者為多，占兩壁以上心肌梗死者的87%，說(shuō)明高齡患者冠狀動(dòng)脈累及多支血管病變，一旦發(fā)病，較為嚴(yán)重。為了更準(zhǔn)確和全面地判定梗塞部位，在心電圖導(dǎo)聯(lián)方面應(yīng)做到：①至少應(yīng)做到12導(dǎo)聯(lián)心電圖；②鑒于下壁心肌梗死易并發(fā)右心室梗塞及正后壁心肌梗死，應(yīng)加到18導(dǎo)聯(lián)心電圖即V3R、V4R、V5R、V7、V8、V9導(dǎo)聯(lián)，并對(duì)每個(gè)導(dǎo)聯(lián)電極位置加以標(biāo)記。

2.4 并發(fā)癥多而嚴(yán)重 資料表明合并心力衰竭者居首位(約占48.1%)，心律失常者占44.4%，休克者占18.5%，這與隨年齡增加心血管系統(tǒng)產(chǎn)生一系列組織學(xué)與功能改變有關(guān)。高齡患者動(dòng)脈粥樣硬化嚴(yán)重，心肌廣泛缺血，逐漸產(chǎn)生纖維化，心肌收縮力減弱，心室順應(yīng)性降低，心臟儲(chǔ)備力下降，突然增加的負(fù)荷反映差。當(dāng)AMI發(fā)生范圍較大時(shí)易發(fā)生泵衰竭，因此防治泵衰竭是搶救AMI提高成功率的關(guān)鍵措施。

2.5 治療難度大 高齡者由于多伴有全身動(dòng)脈硬化，多合并有糖尿病、高血壓等，給治療帶來(lái)極大困難，因此多采用一般保守治療。但根據(jù)近年的研究結(jié)果，只要患者無(wú)嚴(yán)重糖尿病、高血壓及活動(dòng)性出血等溶栓的絕對(duì)禁忌癥，溶栓治療仍是老年AMI的有效療法^[2]。近來(lái)有人提出對(duì)于高危患者采用藥物治療并進(jìn)行冠脈造影檢查，如冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重，應(yīng)進(jìn)行再血管化治療(經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療或冠狀動(dòng)脈管路移植術(shù))，如冠狀動(dòng)脈病變不嚴(yán)重，則根據(jù)其對(duì)藥物治療的反應(yīng)決定是否用再血管化治療^[3]。

有人認(rèn)為在S-T段抬高心肌梗死發(fā)病24 h~16 d內(nèi)行延期經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)易致無(wú)再流而嚴(yán)重影響預(yù)后，也有研究認(rèn)為PCI的中位數(shù)時(shí)間為AMI后8 d^[4]。

2.6 死亡率高 由于高齡AMI者表現(xiàn)癥狀不典型，且病變范圍廣泛，并發(fā)癥多，全身器官功能差，因此病死率高。本文高達(dá)44.4%，且短期內(nèi)死亡者較多，起病1周內(nèi)死亡者占總死亡人數(shù)的66.6%。當(dāng)AMI發(fā)生心肌損傷范圍較大時(shí)，易發(fā)生泵衰竭，且心衰和休克是老年人AMI死亡的主要原因。

為減少死亡率的發(fā)生，必須做到以下幾點(diǎn)：①首先是預(yù)防泵衰竭的發(fā)生，包括絕對(duì)制動(dòng)、鎮(zhèn)靜、止痛等一切減少心肌耗氧量的措施，血管擴(kuò)張劑等減輕心臟前后負(fù)荷的措施，溶栓療法、介入治療等改善心肌供血和措施等以挽救瀕死心肌、盡量減少心肌梗死范圍、最大限度保護(hù)心功能；②積極治療泵衰竭，一旦患者出現(xiàn)上述泵衰竭的表現(xiàn)，即應(yīng)采取有效針對(duì)措施，當(dāng)以左心衰竭為主時(shí)，主要采取利尿、血管擴(kuò)張劑、必要時(shí)洋地黃制劑等，發(fā)生心源性休克時(shí)，除上述方法外還必須補(bǔ)足血容量、適當(dāng)應(yīng)用升壓藥、輔助循環(huán)、體外反搏等綜合措施。

DES(藥物洗脫支架)是冠狀動(dòng)脈介入治療的里程碑式的進(jìn)展，但仍沒(méi)有證據(jù)支持置入DES能夠降低死亡和心肌梗死的發(fā)生^[3]。

2.7 心臟破裂多見(jiàn) 以往文獻(xiàn)報(bào)道80歲以下AMI患者心臟破裂發(fā)生率為2.0%左右，而本文為7.4%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于文獻(xiàn)報(bào)道，原因可能與高齡患者心肌硬度增加、彈性減退、多合并高血壓以及高齡患者精神癥狀多而煩躁不安有關(guān)。因此高齡心肌梗死后早期一定要嚴(yán)格限制活動(dòng)、避免用力、有效控制血壓、并注重改善腦供血，減少躁動(dòng)發(fā)生。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 張育君，曾群應(yīng).老年人急性心肌梗死的臨床特點(diǎn)，廣東醫(yī)學(xué)，1992，4(13)：170.

［2］ 牟善初，李小鷹.老年人急性心肌梗死的靜脈溶栓治療，中華老年醫(yī)學(xué)雜志，1996，1(15)：3.

［3］ 郭靜瑩.再論冠狀動(dòng)脈介入治療的合理應(yīng)用，中華心血管病雜志，2007，35(9)：785-787.

［4］ 韓雅玲.2006年冠心病介入治療熱點(diǎn)評(píng)價(jià)，中華心血管病雜志，2007，35(4)：292-294.