趙洪君

【摘要】 目的 探討急性心肌梗死早期應(yīng)用倍他樂(lè)克對(duì)心肌的保護(hù)作用。方法 急性心肌梗死患者66例，分為治療組及對(duì)照組各33例，治療組在常規(guī)抗凝、再灌注、營(yíng)養(yǎng)心肌等治療的基礎(chǔ)上，按照CCS-Ⅱ給藥方法靜脈推注倍他樂(lè)克15 mg。結(jié)果 治療組在提高心率變異性、降低心源性休克、猝死、縮小梗死面積、緩解疼痛等方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論 在急性心肌梗死早期應(yīng)用倍他樂(lè)克療效顯著。

【關(guān)鍵詞】倍他樂(lè)克；心肌梗死

急性心肌梗死早期患者由于冠狀動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致心肌急性缺血、劇烈疼痛、恐懼等，短期內(nèi)機(jī)體處于高度應(yīng)激狀態(tài)，交感神經(jīng)過(guò)度興奮，致兒茶酚胺、氧自由基、游離脂肪酸等大量釋放。易發(fā)生惡性心律失常、心功能衰竭。倍他樂(lè)克作為交感神經(jīng)阻斷劑在早期的應(yīng)用能起到抑制兒茶酚胺對(duì)心臟的毒性作用。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 急性心肌梗死患者66例。年齡31~79歲。治療組33例，對(duì)照組33例。兩組年齡及發(fā)病情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①具有典型的胸痛病史；②心電圖有進(jìn)行性演變過(guò)程；③血清酶學(xué)(CPK-MB、CNTI)高于正常范圍2倍以上。

1.2 入選條件 不存在明顯心力衰竭，持續(xù)性低血壓(收縮壓<100 mm Hg)(1 mm Hg=0.133 kPa)、心動(dòng)過(guò)緩(心率<60次/min)和房室傳導(dǎo)阻滯(P-R>0.24 s)^[1]。

1.3 治療方法 患者入院后，即刻進(jìn)入CCU監(jiān)護(hù)室，給予常規(guī)心肌梗死搶救治療，血壓，心電監(jiān)護(hù)。常規(guī)治療措施包括：吸氧、止痛、擴(kuò)冠、抗心律失常、溶栓及(或)急診PCI治療。治療組在上述治療的基礎(chǔ)上，使用倍他樂(lè)克注射液，開(kāi)始劑量5 mg靜脈推注，給藥速度約1 mg/min，5 min后開(kāi)始記錄患者心率、血壓變化及心律失?；謴?fù)情況，如無(wú)嚴(yán)重血壓下降、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯及竇性心動(dòng)過(guò)緩，則繼續(xù)給予倍他樂(lè)克5 mg靜脈推注，共3次總量15 mg，記錄最后一次靜脈注射后的心率、血壓及心律失常情況，并以此為最終結(jié)果。給藥后觀察下列指標(biāo)，確定其治療效果：①心率；②血壓；③心前區(qū)疼痛緩解程度；④是否有心衰癥狀；⑤室性心律失常；⑥心電圖抬高的ST段回復(fù)時(shí)間；⑦CK-MB峰值及峰值出現(xiàn)的時(shí)間并以此作為心肌梗死面積縮小的指標(biāo)。

2 結(jié)果

治療組在緩解心絞痛、保護(hù)心功能、心肌酶峰值及峰值出現(xiàn)的時(shí)間、心律失常、預(yù)防猝死等方面明顯優(yōu)于常規(guī)治療組。見(jiàn)表1。

3 討論

作者單位：124000 遼寧省盤錦市第四人民醫(yī)院

急性心肌梗死由于冠狀動(dòng)脈堵塞致其所支配的心肌急性缺血而引起的應(yīng)激狀態(tài)，同時(shí)由于疼痛、恐懼等因素，使交感神經(jīng)處于過(guò)度興奮的狀態(tài)。β受體阻滯劑在AMI治療中的作用已得到確認(rèn)，其作用機(jī)理主要是通過(guò)抑制心肌收縮力，降低心率和動(dòng)脈血壓而減少心肌耗氧，有效地改善缺血心肌的供氧供血，控制疼痛的癥狀，拮抗兒茶酚胺對(duì)心臟的毒性作用。β受體阻滯劑能增加心肌缺血區(qū)的血流量，減慢心率，延長(zhǎng)舒張期，有利于血液自心外膜下區(qū)流向易缺血的心內(nèi)膜下區(qū)。另外，通過(guò)對(duì)β受體的阻斷作用抑制兒茶酚胺引起脂肪組織水解，減少游離脂肪酸的形成，增加心肌缺血區(qū)對(duì)葡萄糖的攝取和改善葡萄糖的利用，節(jié)約氧的消耗。還能抑制ADP及腎上腺素誘導(dǎo)的血小板聚集，使冠脈血流更為通暢，防止再梗死。注射倍他樂(lè)克能在最短的時(shí)間盡快發(fā)揮β受體的阻斷作用，可明顯縮小梗死面積，挽救缺血心肌。β受體阻滯劑在抗快速性室性心律失常方面的作用明顯，具有降低心肌興奮性延緩傳導(dǎo)等生理特點(diǎn)。同時(shí)可抑制腎上腺素能興奮的異位起搏點(diǎn)的異常增高的自律性，抑制折返形成，因而適用于各種快速型心律失常的治療。靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑可提高心率變異性及室顫閾值，顯著減少室顫和室速等惡性心律失常的發(fā)生，預(yù)防急性心肌梗死的早期心臟破裂和電、機(jī)械分離，降低猝死，改善預(yù)后。本研究結(jié)果中，發(fā)現(xiàn)治療組發(fā)生危險(xiǎn)的室性心律失常的例數(shù)較對(duì)照組有明顯的減少，說(shuō)明注射用倍他樂(lè)克能有效地控制AMI溶栓后危險(xiǎn)的室性心律失常。包括再灌注心律失常。CCS-2研究數(shù)據(jù)顯示，93.2%的AMI患者完成3支(15 mg)倍他樂(lè)克靜脈注射，完全性房室傳導(dǎo)阻滯等的發(fā)生率也沒(méi)有顯著高于對(duì)照組，耐受性與西方同類研究MIAMI等高度一致，并沒(méi)有看到東西方人群在β受體阻滯劑的總體耐受性方面存在明顯的種族差異。本研究結(jié)果中發(fā)現(xiàn)治療組中出現(xiàn)緩慢型心律失常的例數(shù)與對(duì)照組無(wú)顯著性差異，兩組的緩慢型心律失常病例均為下壁AMI，考慮與梗塞的血管相關(guān)。AMI溶栓治療早期應(yīng)用β受體阻滯劑是安全的。有人推薦，AMI早期如果收縮壓>100 mm Hg，心率>60次/min，無(wú)嚴(yán)重衰竭、房室傳導(dǎo)阻滯、心源性休克等，即首先給予靜脈注射3支倍他樂(lè)克，每支5 mg，共15 mg，對(duì)不能耐受靶目標(biāo)劑量者，應(yīng)盡量用到最大耐受量。筆者的經(jīng)驗(yàn)是倍他樂(lè)克靜脈注射能夠明顯緩解急性心肌梗死的胸痛及由于交感神經(jīng)過(guò)度興奮引起的心律失常，對(duì)血壓影響不大?？傊⑸溆帽端麡?lè)克在AMI溶栓治療中對(duì)快速性室性心律失常有很好的控制作用，也無(wú)明顯致緩慢型心律失常的副反應(yīng)，值得臨床推廣。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 蔣立新.靜脈β受體阻滯劑在心血管急癥中的應(yīng)用.中華心血管病雜志，2004，9：858-861.