姜　哲　曲紅梅

電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)是指借助數(shù)個小切口連接具有電視影像相結(jié)合的內(nèi)視鏡施行的胸腔手術(shù)，具有：①創(chuàng)傷小；②痛苦少；③恢復(fù)快一般當(dāng)天可下床，1周出院；④外觀美；⑤效果確切，安全可靠。因而近年來在胸外科領(lǐng)域范圍運(yùn)用廣泛，特別在自發(fā)性氣胸的治療方面取得了滿意的效果。本院自2005-2008年應(yīng)用電視胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸79例，取得了良好的療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例79例，男51例，女28例，年齡16~68歲，平均（32.4±3.4）歲，左側(cè)38例，右側(cè)37例，雙側(cè)4例，合并血胸6例，其中首發(fā)氣胸者21例，復(fù)發(fā)性氣胸58例。

1.2 手術(shù)方法 本組均行雙腔氣管插管，靜吸復(fù)合麻醉，術(shù)中單側(cè)肺通氣。取健側(cè)臥位(雙側(cè)氣胸者先行一側(cè)胸腔閉式引流術(shù))。術(shù)中胸壁需作3個小切口：第一切口常規(guī)選擇腋中線第6、7或7、8肋間，切開1.5 cm放置胸腔鏡套管(對有胸膜粘連者可先用手指進(jìn)胸探查，分離粘連，以免損傷粘連的肺組織)，置入胸腔鏡進(jìn)行探查，根據(jù)病變部位，決定第二切口部位，一般在腋前線與鎖骨中線之間，第4、5肋間作1.5 cm切口，第三個切口在腋后線第5、6肋間，約1.5 cm長，置入操作套管，電凝處理粘連帶。術(shù)中3個小切口的位置的選擇，對手術(shù)有很中要的作用，三者應(yīng)呈三角形分布。置入操作套管后，要有順序地探查肺組織，重點(diǎn)探查肺上葉尖后段，下葉背段和葉間隙。找到肺大泡或肺漏氣處，具體處理方法：①病變基底直徑<2 cm者，用打結(jié)器結(jié)扎；②病變基底較寬，但直徑<8 cm者，用內(nèi)鏡切割縫合器完成切割縫合；③病變直徑>8 cm者，則輔以胸壁小切口(8~10 cm)，完成肺大泡切除碟式成型術(shù)。然后用干紗布摩擦壁層胸膜至少許滲血為止，碘伏浸泡胸腔10~15 min，吸盡后于第一切口處放置胸管，術(shù)畢。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時間25~110 min，術(shù)中出血15~125 ml，加胸部小切口輔助手術(shù)3例，無手術(shù)感染及手術(shù)死亡，術(shù)后胸管在24~48 h內(nèi)拔除，術(shù)后早期均有不同程度的胸痛。胸痛在24~48 h后減輕。住院時間為5~10 d，隨診時間6~24個月，無復(fù)發(fā)。

3 討論

自發(fā)性氣胸大多為肺大泡破裂所致。常突然發(fā)病，通常有胸痛、胸悶氣短。呼吸困難等癥狀，胸部X片或CT表現(xiàn)為肺壓縮，胸腔內(nèi)有氣體和(或)液體^[1]。病因絕大部分是由先天性或后天性肺大泡破裂引起，以往對自發(fā)性氣胸的外科治療相對保守，多采用胸膜腔穿刺或閉式引流術(shù)；但復(fù)發(fā)率高達(dá)38%~49%^[2]。傳統(tǒng)剖胸手術(shù)創(chuàng)傷大、出許多、恢復(fù)慢、住院時間長，尤其是后外側(cè)切口損傷背闊肌和前鋸肌，喪失部分勞動力，難以為患者所接受。由于YATS克服了傳統(tǒng)剖胸手術(shù)的特點(diǎn)，具有獨(dú)到的優(yōu)越性，深受患者歡迎；目前已被公認(rèn)為是治療自發(fā)性氣胸的金標(biāo)準(zhǔn)^[3]。因此對于有遷延不愈、反復(fù)發(fā)作或從事特殊職業(yè)者更應(yīng)積極手術(shù)治療。筆者體會其適應(yīng)癥主要為：①自發(fā)性氣胸反復(fù)發(fā)作；②首次發(fā)作但持續(xù)漏氣經(jīng)閉式引流三天無閉合傾向時；③雙側(cè)自發(fā)性氣胸；④巨型肺大泡占據(jù)胸腔50%以上者；⑤合并血胸；⑥妊娠20周以上；⑦年老體弱或合并其他嚴(yán)重疾患者。

3.1 胸腔鏡手術(shù)切口位置的正確選擇對能否順利進(jìn)行手術(shù)操作至關(guān)重要^[4]，切口的位置取決于病變的部位、性質(zhì)和手術(shù)方式。原則應(yīng)是器械之間與胸腔鏡之間要保持足夠的距離(三角形壘球場)，以防操作時相互阻礙，胸腔鏡入口多在腋中線第六、七或七、八肋間，操作孔則在胸腔鏡引導(dǎo)下，根據(jù)病變的部位選擇，使之能從同一方向指向病變處。

3.2 術(shù)中探查肺漏氣處是手術(shù)的關(guān)鍵步驟 Wak-abayashi依據(jù)胸部CT和胸腔鏡的發(fā)現(xiàn)將肺大泡分為4型，其中Ⅱ型(常局限于肺尖部)最為多見，因此肺尖部是重點(diǎn)探查部位，必要時可向胸前內(nèi)注水鼓肺以明確肺漏氣部位^[5]。由于肺大泡有可能是多發(fā)的，因而探查需按部位進(jìn)行，對每葉肺均要探查，不能滿足于發(fā)現(xiàn)一個病變，而將其他病變遺漏，然后肺大泡的位置、大小、多少、術(shù)者手術(shù)熟練程度、患者經(jīng)濟(jì)能力進(jìn)行綜合處理。對單一、基底部窄的大泡用縫扎法，或endo-GIA切割縫合，對多個或基底部較寬的大泡用endo-GIA切割縫合或輔助胸部小切口在直視下直接褥式縫合，注意在縫合大泡時，應(yīng)在距其基底部1~2 cm處正常肺組織上進(jìn)行。

3.3 充分松解胸膜肺粘連是保證術(shù)后肺不張復(fù)張的關(guān)鍵，特別是縱隔面和膈面的粘連應(yīng)完全松解，但對胸膜頂部的粘連，只要不影響手術(shù)操作，不必強(qiáng)求分離粘連，以免發(fā)生胸膜頂部血管撕裂造成致命性大出血。

3.4 除孤立性大泡余肺組織正常者外，均同時行胸膜固定術(shù)以減少復(fù)發(fā)機(jī)會。胸膜固定術(shù)有多種，如壁層胸膜剝脫術(shù)，胸膜摩擦法，激光噴射法，滑石粉噴灑法，化學(xué)性胸膜粘連法等。筆者認(rèn)為胸膜摩擦法簡便易行，無其他常見并發(fā)癥，可做首選。本組采用干紗布行胸膜摩擦，摩擦范圍包括所有壁層胸膜、膈肌，特別是胸膜頂部，摩擦至組織少許滲血為止。

3.5 由于接受手術(shù)者大多為復(fù)發(fā)或遷延不愈者，胸腔內(nèi)感染可能性大，故本組均在術(shù)中放置碘伏消毒液浸泡胸腔10~15 min，術(shù)后加強(qiáng)抗感染治療，本組無一例術(shù)后感染。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ Wakabayashi A.Thoracoscopic technique for management ogiant bullous lung disease.Ann Thorac Surg,1993,102:721.

［2］ 王俊.自發(fā)性氣胸的胸腔鏡手術(shù)治療.中華外科雜志，1994，10(9):589.

［3］ 陳鴻義，王俊，現(xiàn)代胸腔鏡外科學(xué).北京人民衛(wèi)生出版社，1997:93-94.

［4］ 毛志福，高尚志，程邦昌，等.自發(fā)性氣胸的外科治療(附29例分析).中華胸心外科雜志，1990，6(3)：157-158.

［5］ 孫暉.胸腔鏡胸膜固定術(shù)治療復(fù)發(fā)性頑固性氣胸.中國內(nèi)鏡雜志，2002，8(10)：2.