王殿生　王振華　高國鑫

【摘要】 目的 探討鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療老年人(年齡≥60歲)慢性鼻竇炎、鼻息肉的可行性及療效。方法 采用功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)治療38例老年慢性鼻竇炎、鼻息肉患者。結(jié)果 隨訪6~36個月，治愈14例(36.8%)，好轉(zhuǎn)20例(52.6%)，無效4例(10.6%)，總有效率為89.4%。結(jié)論 鼻內(nèi)鏡手術(shù)是治療老年人慢性鼻竇炎，鼻息肉的一種安全，有效的方法。妥善的圍手術(shù)期處理和注意術(shù)中操作可提高手術(shù)安全性,減少并發(fā)癥發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】鼻內(nèi)鏡手術(shù)；老年人；鼻竇炎；鼻息肉

慢性鼻竇炎、鼻息肉是北方地區(qū)常見病，由于老年患者體質(zhì)弱，并發(fā)癥多，以往常采用保守方法治療。我科在2002年5月至2005年8月共收治38例老年慢性鼻竇炎鼻息肉患者，均采用經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，取得了滿意效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 38例老年患者中，男25例，女13例；年齡60~78歲，平均68.3歲。所有患者均有鼻塞、流涕，頭痛，部分患者有嗅覺喪失或減退等癥狀，病程2~15年，平均9年。全部病例術(shù)前均經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查及冠狀位鼻竇CT檢查，必要時加軸位鼻竇CT檢查，按慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期標準(1997年，?？?^[1]：Ⅰ型1期5例，2期6例，3期9例；Ⅱ型1期4例，2期3例，3期10例；Ⅲ型1例。其中有10例伴下鼻甲肥大，12例伴鼻中隔偏曲，合并高血壓20例，糖尿病3例，冠心病5例，慢性支氣管炎3例，心電圖異常7例(包括左或右束支傳導(dǎo)阻滯，早搏，心動過緩，T波改變等)。

1.2 術(shù)前常規(guī)處理 術(shù)前常規(guī)檢查患者的心肺肝腎及血糖、血壓情況,合并有全身疾病者請相關(guān)科室會診,協(xié)助治療,使病情得到有效控制,如高血壓者控制血壓在接近正常水平,舒張壓達13.3Kp以下，糖尿病者空腹血糖控制在 8 mmol/L 以下，冠心病及心電圖異常者心功能得以改善后方可安排手術(shù)。術(shù)前1周給口服抗生素，術(shù)前3天開始口服潑尼松30 mg，1次/d(無禁忌癥者)；肌肉注射止血敏10 mg,2次/d。

1.3 手術(shù)方法 本組病例中有1例為復(fù)發(fā)型鼻竇炎鼻息肉，解剖標志欠清晰而采用全麻，其余37例均采用局麻加強化麻醉(肌內(nèi)注射鹽酸哌替啶50 mg)，術(shù)前30 min常規(guī)肌內(nèi)注射立止血1000 U，術(shù)中常規(guī)行心電監(jiān)護?；颊哐雠P位，用1%的丁卡因30 ml加1‰的腎上腺素3 ml浸潤棉片，重復(fù)3次進行表面麻醉，以充分收縮和麻醉總鼻道、中鼻道、嗅裂，在鉤突前緣及中鼻甲粘膜下點狀注射2%利多卡因(含腎上腺素1∶1000)3 ml，采用桐廬國產(chǎn)鼻內(nèi)鏡及其配套手術(shù)器械，參照Messer Klinger術(shù)式進行。有息肉者摘除息肉，切除鉤突、篩泡，開放前后篩竇及蝶竇，擴大上頜竇自然開口，清理竇內(nèi)病變，保留可逆性水腫粘膜。其中12例行鼻中隔矯正

術(shù)，8例行下鼻甲部分切除術(shù)。術(shù)后鼻腔填塞涂有四環(huán)素可的松眼膏的凡士林油紗條，靜脈滴注抗生素5~7 d。術(shù)后48 h抽出填塞物后，1周內(nèi)每天清理術(shù)腔并吸出分泌物，給予生理鹽水500 ml加地塞米松10 mg及慶大霉素16萬U沖洗術(shù)腔，1%呋麻滴鼻液滴鼻，每天2~3次。出院后1個月內(nèi)每周1次在鼻內(nèi)鏡下行術(shù)腔清理，清除血痂、新生肉芽及息肉，繼續(xù)每天生理鹽水沖洗術(shù)腔1~2次。1個月后每2周復(fù)查處理1次，3個月后復(fù)查1次/月，6個月后不定期隨訪。

2 結(jié)果

38例患者雙鼻腔均一期完成手術(shù)，術(shù)后隨訪6~36個月。參照1997年?？跁h內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)療效標準^[1]評定，治愈14例(36.8%)，癥狀消失，竇口開放良好，竇腔粘膜上皮化，無膿性分泌物；好轉(zhuǎn)20例(52.6%)癥狀明顯改善，內(nèi)窺鏡檢查見竇腔粘膜部分區(qū)域水腫，肉芽組織形成，有少量積膿；無效4例(10.6%)，癥狀無改善，內(nèi)窺鏡檢查見術(shù)腔粘連，竇口封閉或狹窄，息肉形成，膿性分泌物多，總有效率為89.4%，術(shù)中術(shù)后均無并發(fā)癥。

3 討論

隨著社會的進步，人口老齡化已經(jīng)成為一種趨勢，據(jù)報道約 17%的老年人(年齡≥60歲)患有慢性鼻竇炎，鼻息肉，癥狀主要為鼻塞、流膿涕或抽吸性膿痰,以及頭痛、嗅覺減退,嚴重影響著老年人的生存質(zhì)量。老年人體質(zhì)較弱,各臟器功能有所減退,且常合并有其他全身性疾病,如高血壓，糖尿病，冠心病，肝腎功能不全等，家屬和醫(yī)生常常采取保守治療，而放棄手術(shù)，不能從根本上解決患者的疾苦。近年來功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)不斷完善，為老年人慢性鼻竇炎鼻息肉患者提供了一個簡單而有效的治療方法。

由于老年慢性鼻竇炎有著自身的特點，病程較長(本組病例病程最長者達15年)，常合并多種全身慢性疾病，機體抵抗力弱，修復(fù)愈合能力差^[2]。功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療老年患者，其圍手術(shù)期處理尤為重要。術(shù)前應(yīng)詳細了解其癥狀和病史,尤其是既往鼻息肉鼻竇炎手術(shù)史,常規(guī)行鼻竇軸位加冠狀位CT掃描，了解病變范圍、骨質(zhì)增生情況及正常解剖標志是否存在,并做全身檢查，了解心肺肝腎功能及有無合并疾病，經(jīng)相關(guān)科室會診并給予相應(yīng)治療。本組病例合并高血壓20例，糖尿病3例，冠心病5例，慢性支氣管炎3例，心電圖異常7例，均經(jīng)內(nèi)科會診并給予治療，待血糖、血壓控制到接近正常水平后安排手術(shù)。一般舒張壓達13.3 KPa以下，糖尿病者空腹血糖控制在 8 mmol/L 以下。術(shù)前充分合理的抗炎治療十分重要,給予1周抗生素抗炎，無禁忌證者還應(yīng)口服激素以控制炎癥感染,減輕手術(shù)操作可能造成的炎癥擴散,術(shù)前3 d肌內(nèi)注射止血藥，可減少術(shù)中出血和不必要的手術(shù)范圍,這些都在一定程度上降低了手術(shù)難度,提高術(shù)中耐受，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

鼻內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)中出血過多是導(dǎo)致操作困難、手術(shù)時間較長和并發(fā)癥發(fā)生的重要原因。術(shù)前常規(guī)肌肉注射立止血1000 U，全麻患者可控制性低血壓，局麻患者術(shù)中可在心電監(jiān)護下局部使用腎上腺素生理鹽水紗條填壓片刻止血,使術(shù)野清晰,緩解術(shù)者的緊張情緒,避免手術(shù)操作的盲目性,減少意外損傷的發(fā)生。當鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大影響竇口引流時，可同期行鼻中隔矯正術(shù)及下鼻甲部分切除術(shù)。鑒于老年人組織再生能力下降,術(shù)中應(yīng)盡量保留正?；蛏阅[脹肥厚而非息肉樣變的黏膜,經(jīng)抗炎治療和通暢引流后，腫脹黏膜可有好的轉(zhuǎn)歸,能有效促進術(shù)腔上皮化,縮短術(shù)后恢復(fù)時間。

術(shù)后隨訪處理對提高臨床治愈率同手術(shù)有著同等重要的作用^[3]。術(shù)后竇腔粘膜向正常形態(tài)的轉(zhuǎn)化約需3個月，轉(zhuǎn)歸過程分3個階段：即術(shù)腔清潔或干燥階段、粘膜轉(zhuǎn)歸競爭和上皮化完成階段^[4]。第二階最重要。本組術(shù)后1周內(nèi)每日清理術(shù)腔并吸出分泌物，給予生理鹽水500 ml加地塞米松10 mg及慶大霉素16萬U沖洗術(shù)腔，1%呋麻滴鼻液滴鼻，每天2~3次。1個月后每2周復(fù)查處理1次，3個月后每月復(fù)查1次，行鼻內(nèi)鏡下檢查，及時處理粘連，新生息肉及肉芽組織，確保竇口引流通暢。本組4例無效患者，可能與術(shù)中病變清除不徹底，反復(fù)感染，或術(shù)后復(fù)查不及時有關(guān)。

參 考 文 獻

［1］ 中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科學分會.中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會.慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效評定標準(1997年，海口).中華耳鼻咽喉科雜志,1998,33：134.

［2］ 吳堅.鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療老年慢性鼻竇炎90例報告.社區(qū)醫(yī)學雜志,2005,10(3)：2-4.

［3］ 韓德民，周兵，劉華超，等.1000例鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)療效分析.中華耳鼻咽喉科雜志，1996，31(6)：358-361.

［4］ 李培，張永燦，周紅，等.內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)的圍手術(shù)期處理.臨床耳鼻咽喉科雜志，2002,10(16)：558-559.