崔靜妍　趙曉娟　趙麗梅

[摘要] 目的：探討引起晚期產(chǎn)后出血的原因及預(yù)防措施。方法：對(duì)2003年3月～2007年3月發(fā)生的54例晚期產(chǎn)后出血病例資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：54例晚期產(chǎn)后出血患者均痊愈出院。晚期產(chǎn)后出血的主要原因是胎盤、胎膜殘留和子宮復(fù)舊不良。結(jié)論：首先應(yīng)做好分娩期處理，防止產(chǎn)程延長，產(chǎn)婦過度疲勞，以免造成產(chǎn)后子宮收縮乏力性出血。尤其做好第三產(chǎn)程處理，切忌用手強(qiáng)行牽拉臍帶或用鉗子夾取胎盤，以免造成胎盤、胎膜殘留。第三產(chǎn)程結(jié)束后應(yīng)仔細(xì)檢查胎盤、胎膜是否完整，產(chǎn)道有否損傷，若有異常應(yīng)及時(shí)處理。

[關(guān)鍵詞] 晚期產(chǎn)后出血；陰道分娩；剖宮產(chǎn)

[中圖分類號(hào)] R714.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B[文章編號(hào)]1673-7210（2009）06（c）-153-02

晚期產(chǎn)后出血是指分娩24 h后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血，是產(chǎn)科重要并發(fā)癥之一。由于出血過多，常導(dǎo)致嚴(yán)重貧血和失血性休克，甚至危及產(chǎn)婦生命。筆者將我院2003年3月～2007年3月發(fā)生的54例晚期產(chǎn)后出血的病例進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

分娩總數(shù)2 203例，78.3%為陰道分娩，21.7%為剖宮產(chǎn)。4年間晚期產(chǎn)后出血54例，占2.45%。晚期產(chǎn)后出血患者，年齡22～36歲，平均26歲；陰道分娩44例，剖宮產(chǎn)分娩10例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]

該組病例選擇的標(biāo)準(zhǔn)為分娩24 h后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生陰道大量出血，一次或多次，持續(xù)或間斷，也可表現(xiàn)為急劇大量出血，本文病例出血總量在400 ml以上者。出血量的收集，在院期間采用彎盤測(cè)量法，院外多由患者與家屬估測(cè)。

1.3 晚期產(chǎn)后出血的原因

胎盤、胎膜殘留27例，其中陰道分娩23例，剖宮產(chǎn)4例；子宮復(fù)舊不良15例，其中陰道分娩9例，剖宮產(chǎn)6例；產(chǎn)褥感染12例，均為陰道分娩。

2結(jié)果

2.1出血原因及出血時(shí)間

27例胎盤胎膜殘留平均出血量966 ml，出血時(shí)間為產(chǎn)后6～14 d，15例子宮復(fù)舊不良，平均出血量746 ml，出血時(shí)間為產(chǎn)后10～22 d。產(chǎn)褥感染12例，平均出血量530 ml，出血時(shí)間為產(chǎn)后3～10 d。

2.2 轉(zhuǎn)歸

蛻膜殘留及胎盤胎膜殘留均經(jīng)清宮治療。會(huì)陰側(cè)切傷口行再次縫合止血，子宮復(fù)舊不全者行保守治療，54例均痊愈出院。

3討論

晚期產(chǎn)后出血是產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥之一，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致失血性休克，威脅產(chǎn)婦生命安全。胎盤胎膜殘留為引起晚期產(chǎn)后出血的主要原因。因此正確處理第三產(chǎn)程，幫助胎盤及時(shí)娩出，避免胎盤滯留十分重要。臨床實(shí)踐中，筆者在胎兒娩出時(shí)迅速靜脈注射縮宮劑，效果滿意。切忌用手強(qiáng)行牽拉臍帶。娩出的胎盤應(yīng)常規(guī)進(jìn)行檢查，懷疑排出不全，應(yīng)立即行宮腔探查，有殘留者及時(shí)清宮。子宮復(fù)舊不良所致的產(chǎn)后出血常見于剖宮產(chǎn)術(shù)后，多由長期臥床引起，術(shù)后應(yīng)常規(guī)用宮縮素促進(jìn)宮縮，督促早期下床活動(dòng)，促進(jìn)惡露排出，大大減少子宮復(fù)舊不良引起的產(chǎn)后出血。對(duì)于重型晚期產(chǎn)后出血，一旦發(fā)生，臨床上要予以重視，在積極補(bǔ)充血容量的同時(shí)，迅速去除病因以達(dá)到止血的目的。重度感染所致的出血，出血難以控制，如發(fā)生可采用子宮切除。雖達(dá)到止血目的，但患者喪失了子宮，給身心及生存質(zhì)量造成極大影響。總之，晚期產(chǎn)后出血可危及患者生命。應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)前保健，正確處理產(chǎn)程，降低晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生率，以保障產(chǎn)婦的安全和健康。

晚期產(chǎn)后出血的主要原因?yàn)樘ケP、胎膜殘留、剖宮產(chǎn)子宮切口潰瘍、胎盤附著部位子宮復(fù)舊不良等[2]。正常情況下子宮蛻膜于產(chǎn)后1周脫落。若宮腔有損傷會(huì)造成蛻膜粘連殘留，繼發(fā)子宮內(nèi)膜炎癥影響子宮收縮，子宮復(fù)舊不良引起產(chǎn)后大出血。由于宮腔操作引起的子宮內(nèi)膜損傷會(huì)引起胎盤粘連和植入導(dǎo)致胎盤殘留，殘留宮腔的胎盤發(fā)生變性、壞死、機(jī)化，形成胎盤息肉，當(dāng)壞死組織脫落時(shí)基底層血管暴露引起大量出血。從本資料中分析得出陰道分娩引起的產(chǎn)后出血主要考慮胎盤蛻膜殘留，而子宮復(fù)舊不良則剖宮產(chǎn)多見?？赡芷蕦m產(chǎn)術(shù)后子宮切口感染導(dǎo)致局部組織壞死、縫扎過密致組織缺血或縫扎過松形成血腫，使切口愈合不良。繼發(fā)感染影響子宮收縮導(dǎo)致大出血。反復(fù)出血、壞死則形成子宮潰瘍。

晚期產(chǎn)后出血的患者急診處理除了常規(guī)的抗感染、止血及抗休克外，必須做急診超聲檢查確定出血原因[3]。陰道分娩者且B超提示宮腔強(qiáng)回聲時(shí)緊急行清宮術(shù)，術(shù)后加強(qiáng)抗感染和促進(jìn)子宮收縮。剖宮產(chǎn)者由于胎盤蛻膜殘留可能性小，子宮切口愈合不良者不應(yīng)盲目清宮，否則將可能造成切口再損傷致出血更多。除非B超圖像提示胎盤殘留才考慮清宮手術(shù)。本組27例剖宮產(chǎn)后15 d B超提示胎盤殘留，入院后經(jīng)抗感染、止血治療1周后再在B超引導(dǎo)下清宮術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。對(duì)于子宮切口愈合不良引起的產(chǎn)后出血，在保守治療無效時(shí)，可考慮做髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)。

4結(jié)論

晚期產(chǎn)后出血的預(yù)防：首先應(yīng)做好分娩期處理，防止產(chǎn)程延長，產(chǎn)婦過度疲勞，以免造成產(chǎn)后子宮收縮乏力性出血[4]。做好第三產(chǎn)程處理，切忌用手強(qiáng)行牽拉臍帶或用鉗子夾取胎盤，以免造成胎盤、胎膜殘留。第三產(chǎn)程結(jié)束后應(yīng)仔細(xì)檢查胎盤、胎膜是否完整，產(chǎn)道有否損傷，若有異常應(yīng)及時(shí)處理。嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)適應(yīng)證，降低剖宮產(chǎn)率。手術(shù)時(shí)切口適度，切口兩側(cè)角度向上弧形剪開，切口縫合不帶內(nèi)膜，不宜過緊，以免影響血液循環(huán)及造成子宮切口感染，致切口愈合不良、裂開出血。切口撕裂縫合止血應(yīng)間斷或8字縫合。血管可以單獨(dú)結(jié)扎止血。嚴(yán)格無菌操作，手術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，減少產(chǎn)后出血的發(fā)生。

[參考文獻(xiàn)]

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:259.

[2]吳連方.產(chǎn)后出血(PPH)的處理[G].2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)—強(qiáng)生西部學(xué)術(shù)講座全國產(chǎn)科危重癥學(xué)術(shù)研討會(huì)論文匯編,2007,10:155.

[3]呂一燕.晚期產(chǎn)后出血的原因及治療探討[J].中外健康文摘,2008,(3):25.

[4]馬麗紅.產(chǎn)后出血的搶救[G].玉溪市第六屆婦產(chǎn)、婦幼、計(jì)生學(xué)術(shù)會(huì)議論文集,2007:96.

（收稿日期：2009-02-12）