辛昌茂　楊善發(fā)

摘要：城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)面臨著“叫好不叫座”的發(fā)展困境。筆者借用集體行動(dòng)邏輯對(duì)此作出合理解釋?zhuān)恼巍⒔?jīng)濟(jì)、社會(huì)等不同角度討論分析走出集體行動(dòng)困境的相關(guān)理論對(duì)策。以此為基礎(chǔ)，本文進(jìn)一步探索有助于破解我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展困境的若干舉措，如加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)涵建設(shè)、完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)政策形成機(jī)制、借力社區(qū)社會(huì)資本培育等。

關(guān)鍵詞：集體行動(dòng)理論； 集體行動(dòng)困境； 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

中圖分類(lèi)號(hào)：C916 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：Ａ

一、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的目的追求與發(fā)展困境

城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基本發(fā)展旨意是，通過(guò)構(gòu)建相互銜接的衛(wèi)生服務(wù)分級(jí)網(wǎng)絡(luò)，把常見(jiàn)病、慢性病診治與疾病預(yù)防等個(gè)人和公共衛(wèi)生問(wèn)題，以方便、低成本的方式解決在基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。因此，發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，包含著兩個(gè)互相滲透的目的追求：一是滿(mǎn)足城市居民基本衛(wèi)生服務(wù)需要，實(shí)現(xiàn)居民個(gè)人健康權(quán)利；二是滿(mǎn)足社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)需要，實(shí)現(xiàn)社區(qū)公共衛(wèi)生利益。換言之，在社區(qū)范圍內(nèi)，共同實(shí)現(xiàn)社區(qū)居民的個(gè)人健康權(quán)利和社區(qū)公共衛(wèi)生利益，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的理想狀態(tài)。毫無(wú)疑問(wèn)，政府應(yīng)當(dāng)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展擔(dān)負(fù)籌集資源的責(zé)任。然而，由于政府所掌控的資源是有限的，而且需要付出一定的籌集成本，因此，出于效率考慮，社區(qū)居民為實(shí)現(xiàn)個(gè)人健康利益與社區(qū)公共衛(wèi)生利益，必須分擔(dān)一定程度的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)成本。這就是說(shuō)，假定居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)利用是均等的，那么，根據(jù)居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的基本衛(wèi)生服務(wù)利用情況，收取一定的成本補(bǔ)償，不僅合乎效率與公平的要求，也是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)良性運(yùn)作的前提與基礎(chǔ)——即政府投入和基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)收益共同構(gòu)成了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)順利運(yùn)轉(zhuǎn)的資金來(lái)源，為社區(qū)范圍內(nèi)個(gè)人健康權(quán)利和社區(qū)公共衛(wèi)生利益的共同實(shí)現(xiàn)提供了保證。一個(gè)現(xiàn)實(shí)的情況是，許多城市社區(qū)居民，出于種種原因（如對(duì)個(gè)人健康的重視或者對(duì)疾病的恐懼、對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及其技術(shù)水平的不信任等），避免在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)利用基本衛(wèi)生服務(wù)——社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“叫好不叫座”[1]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)因此喪失了一個(gè)重要的資金來(lái)源，運(yùn)轉(zhuǎn)起來(lái)岌岌可危，最終使得以社區(qū)內(nèi)個(gè)人健康權(quán)利和公共衛(wèi)生利益共同實(shí)現(xiàn)為目的追求的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)陷于發(fā)展困境，并在社會(huì)層面形成衛(wèi)生問(wèn)題不可治理的混亂局面：一方面，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的基本衛(wèi)生服務(wù)能力大量閑置，醫(yī)院的基本衛(wèi)生服務(wù)利用過(guò)度擁擠，加劇了“看病難、看病貴”現(xiàn)象，居民不得不付出更高的代價(jià)來(lái)實(shí)現(xiàn)個(gè)人健康權(quán)利；另一方面，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要么因缺乏資金補(bǔ)償而無(wú)法全面開(kāi)展社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)，使得社區(qū)居民的公共衛(wèi)生利益無(wú)法實(shí)現(xiàn)，進(jìn)而又威脅居民的個(gè)人健康，與前述“看病難、看病貴”現(xiàn)象一起形成惡性循環(huán)；要么轉(zhuǎn)而尋求政府的全力支持，轉(zhuǎn)型成為功能單一的社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，從而加大了全社會(huì)衛(wèi)生支出，損害了衛(wèi)生資源的利用效率。

二、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展困境的集體行動(dòng)邏輯

作為一種社會(huì)現(xiàn)象的集體行動(dòng)，自人類(lèi)誕生以來(lái)就普遍存在，直到20世紀(jì)才有學(xué)者開(kāi)始研究并提出相關(guān)理論。一般認(rèn)為，是美國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)家曼瑟爾·奧爾森“打開(kāi)了通向正式研究集體行動(dòng)之門(mén)”[2]。他的《集體行動(dòng)的邏輯》(1965)一書(shū)，正式提出了集體行動(dòng)的邏輯，系統(tǒng)地論述了集體行動(dòng)的理論內(nèi)涵和實(shí)踐意義，并將經(jīng)濟(jì)學(xué)方法引入到社會(huì)政治現(xiàn)象的研究之中，受到學(xué)界的普遍關(guān)注。

奧爾森以理性人假設(shè)為依據(jù)來(lái)分析研究公共事務(wù)中人們?nèi)狈献鞯默F(xiàn)象，得出了個(gè)人理性往往會(huì)導(dǎo)致集體非理性的結(jié)論，顛覆了傳統(tǒng)的群體理論。傳統(tǒng)的群體理論認(rèn)為，具有共同利益的個(gè)人會(huì)自愿地為促進(jìn)他們的共同利益而行動(dòng)。其邏輯推理是，只要群體中的個(gè)人是理性的和自私的，他們將為這一目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)而行動(dòng)，因?yàn)樾纬杉瘓F(tuán)的目的在于增進(jìn)其共同利益。奧爾森的“集體行動(dòng)邏輯”則認(rèn)為，個(gè)人總是存在著機(jī)會(huì)主義心理和利己主義思維，助長(zhǎng)了其“搭便車(chē)”和“偷懶”偏好的滋生。這種偏好會(huì)促使人們做出個(gè)人利益最大化的理性選擇，“除非一個(gè)集團(tuán)中的人數(shù)很少，存在強(qiáng)制或其他某些強(qiáng)制手段促使個(gè)人按照他們的共同利益行動(dòng)，理性的、自利的個(gè)人將不會(huì)采取行動(dòng)以實(shí)現(xiàn)他們共同的或集團(tuán)的利益”。[3]這種個(gè)人理性與集體理性的沖突，便是集體行動(dòng)的困境。[4]

集體行動(dòng)邏輯為城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的現(xiàn)實(shí)困境提供了合理的理論解釋?zhuān)赫巧鐓^(qū)居民出于個(gè)人利益最大化（保證個(gè)人健康權(quán)利充分實(shí)現(xiàn)）的個(gè)人理性，避免在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)利用基本衛(wèi)生服務(wù)，借以逃避為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)（實(shí)現(xiàn)社區(qū)公共衛(wèi)生利益）貢獻(xiàn)補(bǔ)償資金的責(zé)任，從而損壞了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)順利運(yùn)轉(zhuǎn)的資金基礎(chǔ)，使得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展無(wú)以為繼，進(jìn)而妨礙了社區(qū)范圍內(nèi)個(gè)人健康權(quán)利與社區(qū)公共衛(wèi)生利益的共同實(shí)現(xiàn)。

三、走出集體行動(dòng)困境的理論探索

針對(duì)集體行動(dòng)的困境，學(xué)者們分別從政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)等不同的角度開(kāi)展廣泛而深入的研究：

1. 第三方強(qiáng)制。這是一種試圖借助權(quán)威的強(qiáng)制力量來(lái)突破集體行動(dòng)困境的解決方案。其基本設(shè)想是，每一個(gè)理性的個(gè)體都將權(quán)力讓渡給一個(gè)權(quán)威機(jī)構(gòu)，進(jìn)而依靠這個(gè)權(quán)威機(jī)構(gòu)的強(qiáng)制力量來(lái)組織集體行動(dòng)，保證集體中的個(gè)人合作得以延續(xù)和完成。通常，第三方就是指政府?！袄w夫的寓言”形象地描繪了第三方強(qiáng)制力保證個(gè)人合作的圖景: “由于追求他們各自的利益，每一個(gè)纖夫都不用力拉纖，結(jié)果沒(méi)有人能拿到報(bào)酬。只有在纖夫們同意雇用一個(gè)工頭用鞭子抽打他們，船只才能被拉動(dòng)”。[5]然而，正如Gambetta所言，這種方案“嚴(yán)重依賴(lài)暴力，往往缺乏效率，成本昂貴，讓人感到不愉快”。[6]此外，如何保證第三方保持公正、可信也成問(wèn)題,否則就會(huì)陷入“雙重困境”之中——在諾斯看來(lái)，如果第三方擁有強(qiáng)制力，第三方就可能使用這些力量，在犧牲其他成員利益的基礎(chǔ)上，謀取自己的利益。[7]

2. 新制度主義與理性選擇主義。新制度主義認(rèn)為，制度不僅僅是激勵(lì)或約束個(gè)體行為的一種機(jī)制，更重要的是一種規(guī)范或規(guī)則。適當(dāng)?shù)闹贫冉Y(jié)構(gòu)和制度設(shè)計(jì)可以解決個(gè)體偏好問(wèn)題，可以使個(gè)人行動(dòng)的可選擇范圍變得狹窄，排除了個(gè)人行動(dòng)的某些可能性，從而解決個(gè)人機(jī)會(huì)主義和逃避義務(wù)等問(wèn)題。[8]理性選擇理論則假定決策人是在約束條件下追求效用或收益的最大化：處于集體中的個(gè)人, 是否“搭便車(chē)”的決策，總是在計(jì)算參與集體行動(dòng)的成本收益后做出。理性選擇理論以?shī)W爾森為首，之后經(jīng)過(guò)McCarthy and Zald、Axelrod和Taylor等多人的拓展而不斷得到完善[9]。奧爾森設(shè)計(jì)的“有選擇性的激勵(lì)”機(jī)制[1]，就是一種制度規(guī)范與理性選擇理論的有效結(jié)合。所謂“有選擇性的激勵(lì)”, 就是制定出一套規(guī)章制度，區(qū)別對(duì)待集團(tuán)的每一個(gè)成員，對(duì)于那些為集體利益的實(shí)現(xiàn)和增加做出貢獻(xiàn)的人,除了使他能獲得正常的集團(tuán)收益的一個(gè)份額之外,再給他一個(gè)額外的收益以作獎(jiǎng)勵(lì),并且貢獻(xiàn)越大,額外獎(jiǎng)勵(lì)越多,而對(duì)于搭便車(chē)者，要使其不能得到收益，甚至對(duì)違背集體收益的行為還要做出相應(yīng)的懲罰，比如罰款、通報(bào)批評(píng)或開(kāi)除等。然而，這一解決方案也非盡善盡美，原因在于兩個(gè)方面，一是制度來(lái)源和制度本身的公正性問(wèn)題何以保證？畢竟，不偏不倚的“立法者”同霍布斯最高統(tǒng)治者一樣，都是成問(wèn)題的；二是制度的實(shí)施受到成本困擾，即對(duì)全部的成員都做到“賞罰分明”，需要花費(fèi)高額的成本,包括有關(guān)集體利益和個(gè)人利益的信息成本、度量成本以及獎(jiǎng)懲制度的實(shí)施成本，當(dāng)這種成本極高而使之不可行時(shí)，集體行動(dòng)的困境依然存在。[10]

3. 意識(shí)形態(tài)理論。哈丁、諾斯等學(xué)者注意到，現(xiàn)實(shí)中往往有足夠的沒(méi)有搭便車(chē)的個(gè)體組織起集體行動(dòng)。他們進(jìn)而對(duì)集體行動(dòng)困境提出置疑，認(rèn)為奧爾森等人大大地夸大了集體行動(dòng)的難度。這些學(xué)者，普遍批評(píng)奧爾森等人忽略了許多能有助于克服搭便車(chē)行為，從而順利走出所謂集體行動(dòng)困境的因素，認(rèn)為在研究搭便車(chē)問(wèn)題時(shí)，僅考慮狹義的個(gè)人經(jīng)濟(jì)利益和自利性，使得本來(lái)極其復(fù)雜的個(gè)人效用函數(shù)設(shè)定得過(guò)于簡(jiǎn)單，以致于不能捕捉到人們決策過(guò)程中的其他因素。[9]事實(shí)上，人們出于各種原因會(huì)參與集體行動(dòng)，的確包括一些非經(jīng)濟(jì)的因素，例如，家庭和教育灌輸?shù)膬r(jià)值觀念以及社會(huì)強(qiáng)有力的道德和倫理法則，都會(huì)導(dǎo)致人們限制自己的行為，這是意識(shí)形態(tài)在起作用。因此，道德因素等意識(shí)形態(tài)在集體行動(dòng)中很重要，需要構(gòu)造一個(gè)意識(shí)形態(tài)理論，利用社會(huì)習(xí)俗或道德規(guī)范，促進(jìn)群體中的個(gè)人不再按有關(guān)成本與收益的簡(jiǎn)單的、享樂(lè)主義的和個(gè)人的計(jì)算來(lái)行事，有助于走出集體行動(dòng)的困境。[9]然而，有關(guān)學(xué)者沒(méi)能進(jìn)一步就意識(shí)形態(tài)、社會(huì)習(xí)俗或道德規(guī)范的具體內(nèi)容、構(gòu)筑路徑等提供具有普遍意義的詮釋。

4. 社會(huì)資本理論。美國(guó)學(xué)者帕特南提出了用社會(huì)資本動(dòng)員機(jī)制來(lái)解決集體行動(dòng)困境的方法。與意識(shí)形態(tài)理論不同，社會(huì)資本理論認(rèn)為，面對(duì)集體行動(dòng)的困境，僅靠意識(shí)形態(tài)、社會(huì)習(xí)俗等是不夠的，還必須有作為社會(huì)資本重要形式的規(guī)則體系或制度的有效運(yùn)作，否則搭便車(chē)或機(jī)會(huì)主義行為難以克服。[11]所謂社會(huì)資本，是指能夠推動(dòng)集體中的個(gè)人協(xié)調(diào)行動(dòng)、提高社會(huì)效率的信任、互惠規(guī)范和社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)。社會(huì)資本內(nèi)生在人們關(guān)系的結(jié)構(gòu)中，一個(gè)人要擁有社會(huì)資本就必須與其他人有聯(lián)系，正是在這些不斷聯(lián)系的過(guò)程中產(chǎn)生了社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，逐漸生長(zhǎng)出相互間的合作性規(guī)范與互惠準(zhǔn)則，促進(jìn)了社會(huì)信任增加。社會(huì)資本及其積累過(guò)程，可以拓寬參與者個(gè)人的自我意識(shí)，將“我”發(fā)展為“我們”，并提升參與者對(duì)集體利益的“興趣”。這就鼓勵(lì)了社會(huì)信任與合作，減少了背叛集體利益的動(dòng)力，為未來(lái)的合作提供支持。[12]然而，也有學(xué)者認(rèn)為社會(huì)資本包括的內(nèi)容很寬泛，對(duì)社會(huì)資本促進(jìn)集體行動(dòng)的作用持謹(jǐn)慎態(tài)度。奧斯特羅姆以信任、聲譽(yù)和互惠為核心，構(gòu)建了一個(gè)涉及集團(tuán)規(guī)模、溝通交流、信息、共同規(guī)范等因素的分析框架，用以分析利益集團(tuán)成員合作、形成集體行動(dòng)的情況。他指出，在一般情況下，信任、聲譽(yù)和互惠等社會(huì)規(guī)范的演進(jìn)，能有效約束人們只按短期的自利考慮而行動(dòng)，有助于解決集體行動(dòng)的困境，但是，情況也并不總是這樣。[11]政治學(xué)家漢斯·科曼則認(rèn)定，“社會(huì)資本被看成是公民社會(huì)的黏合劑，許多集體行為的問(wèn)題只通過(guò)個(gè)人行為無(wú)法解決，……,社群的自我調(diào)節(jié)，結(jié)合民主國(guó)家及其機(jī)構(gòu)的威權(quán)，倒可以使問(wèn)題得到解決?！盵13]

至今為止，破解集體行動(dòng)困境的相關(guān)理論仍在探索與發(fā)展之中。上述不同視角的集體行動(dòng)困境解決方案，雖然存在著各自的缺陷，如國(guó)家公正問(wèn)題、制度公正與成本問(wèn)題、概念界定問(wèn)題等等，但同樣具有各自的合理性。綜合考慮各種因素、綜合運(yùn)用多種方案，是破解個(gè)人理性與集體理性沖突、解決集體行動(dòng)困境的現(xiàn)實(shí)選擇。

四、破解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展困境的幾點(diǎn)建議

現(xiàn)有集體行動(dòng)理論的相關(guān)成果，雖然各自都不能完美地解決集體行動(dòng)困境的所有問(wèn)題，但并不妨礙我們?cè)诜治龊推平馍鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展困境中用作借鑒。筆者認(rèn)為，破解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展困境，可以從以下幾個(gè)方面著手：

1. 全面理解社區(qū)居民的“個(gè)人理性”，加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)涵建設(shè)，吸引居民利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。集體行動(dòng)理論以個(gè)人理性為基本人性假設(shè)，認(rèn)為個(gè)人利益最大化的理性選擇是個(gè)人行動(dòng)的原始動(dòng)力。值得注意的是，這里的個(gè)人理性并非僅指經(jīng)濟(jì)利益，而是一個(gè)包括了“經(jīng)濟(jì)理性”和“非經(jīng)濟(jì)理性”在內(nèi)的復(fù)雜概念。這就是說(shuō)，社區(qū)居民在尋求基本衛(wèi)生服務(wù)利用、實(shí)現(xiàn)個(gè)人健康權(quán)利時(shí)，并非僅僅考慮價(jià)格因素。因此，價(jià)格低廉只能是吸引居民利用社區(qū)基本衛(wèi)生服務(wù)的影響因素之一，而居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)所提供的服務(wù)是否適當(dāng)、是否有效等經(jīng)驗(yàn)性評(píng)判，常常是居民利用社區(qū)基本衛(wèi)生服務(wù)與否的關(guān)鍵因素。從這個(gè)意義上說(shuō)，破解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展困境，關(guān)鍵在于加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的內(nèi)涵建設(shè)，用適當(dāng)有效的衛(wèi)生服務(wù)效果贏得社區(qū)居民的信任與放心；其次才是用低價(jià)策略吸引消費(fèi)者。筆者認(rèn)為，加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)涵建設(shè)的當(dāng)前重點(diǎn)領(lǐng)域在于兩個(gè)方面：一是要建立、完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人才配置機(jī)制，用執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度、持續(xù)培訓(xùn)制度和激勵(lì)性薪資保障制度等，促進(jìn)從業(yè)人員不斷提高業(yè)務(wù)能力與技術(shù)水平；二是要推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范化建設(shè)，重點(diǎn)加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的技術(shù)規(guī)程、質(zhì)量安全和服務(wù)態(tài)度管理。

2. 改革社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)政策的形成機(jī)制，協(xié)同政策制度和居民自我約束，引導(dǎo)居民利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。集體行動(dòng)理論不僅注意到第三方強(qiáng)制和正式制度對(duì)于破解集體行動(dòng)困境的積極意義，也考察了他們各自的缺陷。奧斯特羅姆在考察了大量的公共問(wèn)題治理經(jīng)驗(yàn)后認(rèn)為，動(dòng)態(tài)的、建立在居民同意和參與設(shè)計(jì)基礎(chǔ)上的法規(guī)、制度形成模式，能夠促進(jìn)持續(xù)合作，破解集體行動(dòng)的困境。應(yīng)用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，如果來(lái)自政府的法規(guī)和其他正式制度（如建立社區(qū)首診制度），能夠建立在社區(qū)居民積極參與討論并最終同意的基礎(chǔ)之上，那么，這些外在的強(qiáng)制力與制度規(guī)范，不僅可以確保其公正性，而且會(huì)內(nèi)化為居民發(fā)自?xún)?nèi)心的自我服從，使得居民避免在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)利用基本衛(wèi)生服務(wù)的個(gè)人主體性選擇得到自我約束，從而破解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展困境。從這個(gè)意義上說(shuō)，建立居民廣泛參與的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)政策制定機(jī)制，是破解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展困境的一個(gè)可行途徑。筆者認(rèn)為，當(dāng)前應(yīng)著重解決以下三個(gè)問(wèn)題：一是大力培養(yǎng)社區(qū)居民的公民健康權(quán)利意識(shí)、發(fā)展公民社會(huì)組織；二是加快服務(wù)型政府建設(shè)，提高政府對(duì)社區(qū)居民利益訴求的回應(yīng)性；三是暢通社區(qū)居民及其公民社會(huì)組織與政府溝通的渠道。

3. 借力社區(qū)社會(huì)資本培育，增進(jìn)居民的社區(qū)責(zé)任意識(shí)，促進(jìn)居民利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。如前所述，社會(huì)資本及其積累，可以提升個(gè)人對(duì)集體利益的“興趣”，鼓勵(lì)社會(huì)信任與合作，減少個(gè)人行為背叛集體利益的動(dòng)力。城市社區(qū)是社會(huì)資本的重要載體，社會(huì)資本的產(chǎn)生和維持有賴(lài)于社區(qū)發(fā)展，其存量也受到社區(qū)發(fā)展水平的直接影響。鑲嵌在社區(qū)發(fā)展之中的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，如果能借力于社區(qū)發(fā)展，持續(xù)增進(jìn)和積累社區(qū)社會(huì)資本，則有利于促進(jìn)居民對(duì)社區(qū)公共衛(wèi)生利益的重視，進(jìn)而樂(lè)意于為社區(qū)公共衛(wèi)生利益擔(dān)當(dāng)責(zé)任，使得居民選擇在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)利用基本衛(wèi)生服務(wù)成為可能。換言之，發(fā)展城市社區(qū)、積累社區(qū)社會(huì)資本，有利于破解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展困境。學(xué)者們考察了我國(guó)城市社區(qū)發(fā)展以及社區(qū)社會(huì)資本的基本狀況，提出了培育和重建社區(qū)社會(huì)資本的大量舉措。[14]筆者認(rèn)為，以下舉措對(duì)于破解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)困境有著突出意義：一是加強(qiáng)社區(qū)文化建設(shè)，培育居民的社區(qū)認(rèn)同意識(shí)和團(tuán)結(jié)合作精神；二是促進(jìn)居民利益的社區(qū)化，建立居民利益與社區(qū)責(zé)任的關(guān)聯(lián)機(jī)制；三是發(fā)展社區(qū)傳媒，倡導(dǎo)社區(qū)道德規(guī)范，引導(dǎo)居民關(guān)注社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，激發(fā)社區(qū)參與意識(shí)。此外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不折不扣地落實(shí)社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)功能、擔(dān)當(dāng)社區(qū)公共衛(wèi)生責(zé)任，既是社區(qū)社會(huì)資本積累的客觀結(jié)果，也是其融入社區(qū)、積累社會(huì)聲譽(yù)、獲得居民信任的重要途徑。

參考文獻(xiàn):

[1] 周亞?wèn)|,黃緒凱.目前我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的困境探析.衛(wèi)生軟科學(xué)[J],2007,(4).

[2] James Alt. Thoughts on Mancur Olsons contribution to political science: 1932—1998[J].Public Choice 98,1999.

[3] Mancur Olson. The Logic of Collective Action[M].Cambridge,MA:Harvard University Press,1965.

[4] Mancur Olson. Increase the Incentives for International Coperation[J]. International Organization,1971,(4).

[5] [美]格林·沙皮羅.理性選擇理論的病變:政治學(xué)應(yīng)用批判[M].徐湘林,袁瑞軍譯，桂林:廣西師范大學(xué)出版社,2004.

[6] [美]羅伯特·D·帕特南.使民主運(yùn)轉(zhuǎn)起來(lái)[M].王列,賴(lài)海榕譯，南昌:江西人民出版社,2001.

[7] [美]道格拉斯·C·諾斯.制度、制度變遷與經(jīng)濟(jì)績(jī)效[M].劉守英譯，上海:三聯(lián)書(shū)店，1994.

[8] 吳光蕓. 超越集體行動(dòng)的困境:社會(huì)資本與制度分析.東南學(xué)術(shù)[J].2006,(3).

[9] 馮巨章. 西方集體行動(dòng)理論的演化與進(jìn)展.財(cái)經(jīng)問(wèn)題研究[J].2006,(8).

[10] 高春芽. 理性人假設(shè)與奧爾森的集體行動(dòng)理論.云南行政學(xué)院學(xué)報(bào)[J],2008,(4).

[11] Ostrom. A Behavioral Approach to the Rational Choice Theory of Collective Action.American Political Science Review [J].92, 1998.

[12] 展麗麗. 對(duì)走出集體行動(dòng)困境的認(rèn)識(shí).黑龍江教育學(xué)院學(xué)報(bào)[J].2008,(11).

[13] 李惠斌,楊雪冬.社會(huì)資本與社會(huì)發(fā)展[M].北京:社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社.2000.

[14] 孫璐.缺失與重建:中國(guó)城市社區(qū)社會(huì)資本探析.理論導(dǎo)刊[J].2007(5).

（責(zé)任編輯 焦德武）