胡 晶

近年來,國外普遍開展溶栓治療急性腦梗死的臨床研究,許多結果表明,早期溶栓可能是治療急性腦梗死最有效、最有希望的治療方法。溶栓治療急性腦梗死(acute cerebral infarction, ACI)能夠明顯降低ACI患者的死亡率,減少嚴重殘疾的危險性,而且大大改善了生存者的生活質(zhì)量,是一個根本性的治療方法。目前溶栓治療的途徑有兩種,即選擇性介入動脈溶栓和靜脈溶栓?，F(xiàn)將本院近兩年來用尿激酶早期溶栓治療情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組24例患者中,男14例,女10例,年齡36～65歲,全部入選病例符合中華醫(yī)學會第四次腦血管病學術會議制定的診斷標準,發(fā)病時間≤6 h,無溶栓禁忌證。

1.3 治療方法 急查出凝血時間、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、心電圖、正常者,先用20%甘露醇125 ml靜脈滴注,再用生理鹽水250 ml+尿激酶100萬U靜脈滴注,邊滴邊觀察(患者肌力)療效,滴注過程中嚴密觀察患者各項生命體征及皮膚黏膜、胃腸道、呼吸道等有無出血征象,尿激酶用量100～200萬U,1次/d,15 d為1個療程,治療1個療程。給予鈣離子拮抗劑、腦細胞保護劑、氧自由基清出劑、血小板抑制劑、脫水等對癥支持治療。

1.4 觀察指標 治療前后分別觀察臨床特征,血液流變學(血液粘度、血漿粘度、紅細胞壓積、纖維蛋白原、血栓形成數(shù)),肝腎功能。

1.5 療效評定標準 按1996年全國腦血管病學術會議制定的標準。神經(jīng)功能缺損評分最高分為45分,最低分0分。療效按以下標準進行評定:①基本痊愈:功能缺損評分減少91%～100%,病殘程度0級;②顯著進步:功能缺損評分減少46%～90%,病殘程度1～3級;③進步:功能缺損評分減少18%～45%;④無變化:功能缺損評分無減少或增加;⑤惡化:功能缺損評分增加18%以上;⑥死亡。

2 結果

治療24例患者,治愈17例,顯效4例,好轉(zhuǎn)2例,死亡1例,發(fā)生出血癥狀者1例,8例肌張力很快由0～1級恢復到3級以上,6例3～10 h出現(xiàn)肌力明顯恢復,2例分別于靜脈滴注尿激酶6～8 h后,發(fā)生同一側肢體再次癱瘓,腦CT顯示較大面積梗死。

3 討論

目前認為,梗死發(fā)生以后,梗死核心區(qū)周圍組織仍存在臨界血流量,一旦實現(xiàn)血管再通這一區(qū)域的神經(jīng)組織就能夠存活。到目前為止,溶栓治療是惟一能使閉塞血管再通,恢復血流,縮小梗死面積,使缺血再灌注損傷程度降低的有效療法。尿激酶能促使血栓中纖維蛋白溶解,快速使血流再通,減輕缺血損傷,提高溶栓效果。

溶栓治療的嚴重并發(fā)癥主要是腦出血,與下列因素有關:①時間窗:國內(nèi)外的意見基本一致,即溶栓應于6 h后開始,Levy等報道,6 h內(nèi)開始治療者出血發(fā)生率為25%,3～6 h內(nèi)應用基因重組型t睵A,出血率<10%;②藥物劑量:一般認為隨劑量的增加,出血率也增加;③年齡:對腦梗死的臨床研究表明,并未發(fā)現(xiàn)高齡(80～86歲)患者腦出血的發(fā)生率肯定增高,溶栓的方法和60歲以下患者相同,也就是說年齡并不影響治療方案和效果;④高血壓:高血壓將增加出血的危險性。當收縮壓>180 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)或舒張壓>100 mm Hg,發(fā)生腦出血的機會將大大增加;⑤其他:心源性腦梗死患者溶栓治療可能更易發(fā)生出血;⑥治療前早期CT檢查已有低密度改變者,溶栓治療前后出血的危險性將增加。本文溶栓組溶栓后復查頭顱CT,未見腦出血。行溶栓治療后需具備完善的緊急輔助治療措施及處理顱內(nèi)出血的搶救設備。溶栓前應盡可能告知患者可能發(fā)生的危險及可能的療效,簽署自愿書。

我國腦卒中(其中75%為腦梗死)新發(fā)病例約150萬,患患者數(shù)高達500～600萬,每年死亡者近100萬,存活者中約1/4不同程度喪失勞動力,重度致殘者占40%以上。超早期溶栓治療急性腦梗死的成功給急性腦梗死的治療帶來了希望,也提出了挑戰(zhàn)。如何安全有效地進行超早期溶栓治療,降低死亡率,提高患者預后生存質(zhì)量,仍是腦梗死治療中面臨的一個艱巨任務。

參 考 文 獻

[1] 中華神經(jīng)科學會.各類腦血管疾病診斷要點.中華神經(jīng)外科雜志,1996,29(6):379.

[2] 腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評分標準.中華神經(jīng)內(nèi)科雜志,1996,29(6):381.

[3] 陳清棠,賀茂林,徐忠定,等.急性腦梗死(6 h以內(nèi))靜脈溶栓治療.中風與神經(jīng)疾病雜志,2001,18(5):261.

[4] 趙慶蘭,徐曉云.早期靜脈溶栓治療急性腦梗死的對照研究.中國急救醫(yī)學,1997,2(1):183.

[5] 田有勇,張?zhí)K明.超早期溶栓治療急性腦梗死的有效性和安全性.國外醫(yī)學?腦血管疾病分冊,1998,6(4):209211.