唐國(guó)清

重病患者往往有不同程度的意識(shí)障礙,臥床時(shí)間長(zhǎng),氣道分泌物排出困難,痰不易排出等。由于病情需要,侵入性操作較多如口咽通氣管、氣管插管、氣管切開(kāi)等,以及ICU患者大部分應(yīng)用激素、患者機(jī)體免疫功能下降等因素肺部感染發(fā)病率及病死率明顯提高。且獲得性感染的病原菌為多重耐藥菌,給臨床治療帶來(lái)巨大的困難。

ICU病房的患者病情危重,免疫功能低下,多數(shù)需要呼吸機(jī)支持,極易發(fā)生下呼吸道感染和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)。隨著抗菌藥物的廣泛大量使用和細(xì)菌耐藥性的不斷上升,重癥監(jiān)護(hù)病房肺部感染的病原菌分布及其耐藥性已成為全世界關(guān)注的問(wèn)題。ICU下呼吸道感染病病原菌仍以革蘭陰性桿菌為主,主要為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和鮑曼氏不動(dòng)桿菌。值得注意的是鮑曼氏不動(dòng)桿菌以成為ICU的主要致病菌,球菌主要是金黃色葡萄球菌(MRSA),真菌以白色念珠菌為主。整體而言,銅綠假單胞菌,金黃色葡萄球菌,肺炎克雷伯菌是ICU下呼吸道感染的最常見(jiàn)致病菌。

銅綠假單胞菌是一種廣泛分布在內(nèi)科系統(tǒng)、難治的醫(yī)院傳染病原菌,病菌檢出率高而且耐藥性嚴(yán)重,其耐藥性發(fā)生速度增快,于廣泛用藥,不合理用藥密切相關(guān)。臨床觀察顯示銅綠假單胞菌對(duì)第三代頭孢菌素的耐藥性高達(dá)34.2%～78.5%。而耐藥性最低的是亞胺培南和頭孢派酮/舒巴坦(16%～31.6%),此外也發(fā)現(xiàn)對(duì)全部抗生素耐藥最的銅綠假單胞菌多數(shù)是發(fā)生在亞胺培南2周后發(fā)現(xiàn)的,臨床上應(yīng)引起重視[1]。同時(shí),有研究發(fā)現(xiàn)銅綠假單胞菌對(duì)頭孢派酮/舒巴坦和亞胺培南的耐藥率高于丁胺卡那和環(huán)丙氟哌酸,因而此兩類藥物可作為銅綠假單胞菌的經(jīng)驗(yàn)用藥[2]。

大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs珠對(duì)第三代頭胞菌素的耐藥率達(dá)51.2%～100%,對(duì)頭孢派酮/舒巴坦耐藥率較低(10%～19%),對(duì)亞胺培南的敏感綠較高(85%～100%)。由于此類菌珠的高耐藥率和多重耐藥性,臨床應(yīng)嚴(yán)格控制第三代頭胞菌素的應(yīng)用和縮短細(xì)菌培養(yǎng)周期,盡快由廣譜抗生素的應(yīng)用過(guò)渡到根據(jù)實(shí)驗(yàn)室藥敏結(jié)果選用抗生素,減少耐藥菌的發(fā)生。

毒力較弱鮑曼氏不動(dòng)桿菌等成為ICU重要感染菌的原因,一方面是ICU患者基礎(chǔ)疾病危重,免疫功能低下,大量使用抗菌藥物導(dǎo)致菌群失調(diào):另一方面是由于呼吸機(jī)管道的定植菌向氣管內(nèi)定植達(dá)到一定數(shù)量后,導(dǎo)致肺部感染。此外,環(huán)境及醫(yī)療器械消毒不徹底,醫(yī)護(hù)人員無(wú)菌操作不嚴(yán)格也是導(dǎo)致感染的重要因素。采用經(jīng)纖支鏡防污染毛刷(PSB)采樣因其在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的病原學(xué)診斷上,敏感性和特異性范圍均在60%～100%,故被ICU廣泛采用[3]。因此對(duì)危重病患者伴有肺炎明顯浸潤(rùn)病灶,建議多部位,直視下采樣,以正確獲得肺部感染的病原學(xué)標(biāo)本,防止抗生素未能覆蓋優(yōu)勢(shì)菌珠,而延誤治療。臨床實(shí)踐表明,對(duì)于耐藥率較高的藥物,暫?；蛘邷p少其使用后,其耐藥性可下降。因此加強(qiáng)對(duì)ICU分離細(xì)菌的耐藥性進(jìn)行監(jiān)測(cè),根據(jù)結(jié)果合理使用抗生素非常關(guān)鍵。

重癥監(jiān)護(hù)病房是全院危重病患者集中的地方,大部分患者需要用呼吸機(jī)治療,因此加強(qiáng)氣道管理,嚴(yán)格遵守吸痰時(shí)的無(wú)菌操作,嚴(yán)格消毒,定期進(jìn)行呼吸機(jī)管道以及濕化瓶的消毒處理,加快床位周轉(zhuǎn),同時(shí)著重加強(qiáng)呼吸機(jī)管道的高壓滅菌,24 h跟換濕化罐一次,杜絕因消毒隔離不嚴(yán)格而導(dǎo)致的耐藥菌播散。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,在對(duì)患者實(shí)施各種治療,尤其是吸痰、翻身拍背等基礎(chǔ)護(hù)理后徹底洗手。此外,醫(yī)院感染管理科應(yīng)對(duì)ICU的空氣及人員手部皮膚定期采樣監(jiān)測(cè)并反饋情況,減少ICU下呼吸道感染的發(fā)生和防止病原菌在ICU內(nèi)部的相互傳播。

由于監(jiān)護(hù)病房的肺部感染的發(fā)生率高,病原菌耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重,因此,對(duì)其進(jìn)行肺部感染病原學(xué)及耐藥監(jiān)測(cè),了解流行菌珠分布和耐藥趨勢(shì),是提高抗菌藥的抗菌性、減少耐藥性的重要措施,有助于指導(dǎo)臨床用藥,減少?gòu)V譜抗生素使用,減少細(xì)菌耐藥的發(fā)生率,降低病死率及醫(yī)療資源消耗。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 王建斌,等.重癥監(jiān)護(hù)病房下呼吸道感染的病原學(xué)分析及對(duì)策.安徽醫(yī)學(xué),2007,28(5):405408.

[2] 王新高,等.神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)患者醫(yī)院獲得性肺炎的臨床特點(diǎn)分析.臨床薈萃,2007,22(18):13421344.

[3] 李再清,等.經(jīng)牽支鏡防感染套采樣法診斷肺部感染病原菌.中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2001,7(6):40.