林治成 王 巍 林治財(cái) 徐天福

心血管病的患者拔牙具有一定的危險(xiǎn)性,尤其是老年患者,主要是因拔牙過程中的精神緊張,手術(shù)刺激及疼痛的影響,隨時(shí)可能發(fā)生心血管病的意外,甚至造成不可挽回的損失。隨著我國人口老齡化的進(jìn)程和人均壽命的提高,以及人們對生活質(zhì)量的要求,合并心血管疾病的拔牙患者日益增多.這就要求口腔醫(yī)師在熟練掌握口腔技術(shù)操作的同時(shí),還具備一定的心內(nèi)科、心電圖、心血管病急癥處理及心血管用藥等方面的知識,以及心電心壓的監(jiān)護(hù),必要時(shí)配合內(nèi)科醫(yī)師完成手術(shù)過程,以更好的為患者服務(wù)。

合并心血管疾病的老年拔牙患者大致分為三類:(1)血壓能夠控制在20/12kpa,心功能良好,臨床癥狀輕,心理素質(zhì)高的患者可按常規(guī)進(jìn)行。(2)對有以下情況者考慮在心電血壓監(jiān)護(hù)下拔牙。①拔牙前一個(gè)月心血管病情穩(wěn)定,臨床癥狀輕,血壓在24/13kpa以下者。②心功能Ⅲ級以下,偶發(fā)房早或室性早搏。③慢性冠狀動(dòng)脈供血不足術(shù)后有相應(yīng)治療的。④無合并心肌缺血、心率失常的Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯,完全性及不完全性右束枝傳導(dǎo)阻滯,左前分支傳導(dǎo)阻滯。⑤慢性房顫,心室率在100次/min以下者。⑥心肌梗死控制后6個(gè)月以上,無合并嚴(yán)重的心律失常和心肌缺血者。(3)具有以下情況者視為拔牙禁忌:①無論是竇性、室性、室上性心律不齊及房顫,心率在100次/min以上者。②早搏>6次/min,呈多源早搏發(fā)作、窒性早搏連發(fā)或R波落在T波上的室性早搏。③Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯,心率在50次/min以下者。④心功能Ⅲ級以上,心力衰竭伴心慌氣短、不能平臥者。⑤近期心絞痛發(fā)作頻繁伴心肌缺血者。⑥心肌梗死控制后不足六個(gè)月。⑦心肌供血不足,心電圖ST波段不移超過0.1mv并ST波倒置者。⑧冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(簡稱:冠心病)合并病竇綜合者。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在收治的患者中篩選出符合Ⅱ類條件患者38例,其中男23例,女15例,最大者78歲,最小者56歲,牙位不等,個(gè)數(shù)共計(jì)56個(gè)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 ①囑患者拔牙前3 d,停服腸溶阿司匹林,常規(guī)服用心血管用藥,保證足夠的睡眠并調(diào)整好情緒。②向患者及家屬交代病情并取得共同意,填寫知情同意書并簽字。③術(shù)前常規(guī)飲食,但不可飽餐,術(shù)前10 min口服地西泮lOmg并舌下含服心痛定5 mg。

1.2.2 患者仰臥于牙椅上,用心電監(jiān)護(hù)儀標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行連續(xù)觀察,麻藥用不含腎上腺素的2%的利多卡因,量要足,注射準(zhǔn)確。操作時(shí)動(dòng)作輕溫柔拿輕放,拔牙時(shí)用力恰當(dāng)、準(zhǔn)確迅速,一氣呵成。術(shù)后囑患者咬緊紗布,平臥15 min,如無不適可出院。

2 結(jié)果

在38例拔牙患者中,均有不同程度的血壓升高,一般波動(dòng)幅度在2～6 kPa之間,其中1例收縮壓由19 kPa上升至29 kPa,并訴頭暈,術(shù)后給予利血平針0.5 mg安定10 mg肌肉注射。11例有不同程度的胸悶氣短,給予舌下含服硝酸甘油0.5 mg、吸氧,1例出現(xiàn)室上速,心室率135次/min,給予50%的葡萄糖20 ml,西地蘭0.2 mg,緩慢靜脈推注。所有手術(shù)程順利,患者恢復(fù)良好,有的患者已完成義齒的修復(fù)。

3 討論

對于合并心血管疾病的老年患者:①要詳細(xì)詢問病史,了解患牙拔除的難易程度,作好心電圖、血常規(guī)、尿糖化驗(yàn)等檢查,預(yù)測術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的意外,以確定是否適合拔牙。②充分做好術(shù)前準(zhǔn)備,包括交代病情,術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的意外并簽字,飲食、睡眠、用藥及停藥等情況。醫(yī)生的態(tài)度要和藹要有自信,以消除患者的恐懼感并增加對我們的信任。③與內(nèi)科醫(yī)師做好協(xié)作關(guān)系,如術(shù)中出現(xiàn)意外,以得到他們及時(shí)的幫助。④術(shù)中所用藥品、物品、器械在患者進(jìn)入診室前準(zhǔn)備到位,以縮短患者等待時(shí)間。據(jù)觀察,患者等待的時(shí)間越長其恐懼感和緊張感越增加,越容易發(fā)生意外。⑤技術(shù)要熟練,麻藥注射要準(zhǔn)確足量,器械輕拿輕松,拔牙用力恰當(dāng),過程迅速,避免敲打及左右反復(fù)搖擺。

合并心血管疾病的患者雖然有一定的風(fēng)險(xiǎn),但在科學(xué)日益發(fā)展,心血管病的治療日益完善的今天,只要能做到認(rèn)真負(fù)責(zé)并以科學(xué)的態(tài)度去工作就能更好的為患者服務(wù),我們既不可因過分謹(jǐn)慎而拒絕每1位患者,也不能因?yàn)榇竽憽⒚つ慷斐舍t(yī)療差錯(cuò)。