沈春珊

【摘要】 目的 熟悉不典型性肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn),分析誤診的原因,旨在提高臨床診療對(duì)策。方法 57例不典型性肺結(jié)核均經(jīng)攝胸部X線正、側(cè)位片、胸部CT、痰菌、PPD皮膚試驗(yàn)和復(fù)查結(jié)果及臨床癥狀和體征進(jìn)行回顧性分析。57例不典型性肺結(jié)核臨床證實(shí)31例,手術(shù)病例證實(shí)11例,纖支鏡刷檢8例,經(jīng)皮肺穿活檢7例。結(jié)果 入院前誤診為肺炎21例(37%),慢性阻塞性肺病13例(23%),支氣管擴(kuò)張3例(5%),肺膿腫9例(16%),縱膈和肺門(mén)疾病5例(9%),肺癌4例(7%),其他疾病2例(4%)。結(jié)論 不典型性肺結(jié)核的發(fā)病出現(xiàn)新發(fā)病趨勢(shì),嬰幼兒和老年人長(zhǎng)期患病者不典型性肺結(jié)核增多,且早期易誤診,應(yīng)根據(jù)臨床綜合分析及定期復(fù)查,以提高臨床診治水平,控制不典型性肺結(jié)核。

【關(guān)鍵詞】 不典型性肺結(jié)核;早期誤診;診療對(duì)策

典型的肺結(jié)核病診斷并不困難,但癥狀不典型的肺結(jié)核尤其是伴咯血、結(jié)核球、下肺結(jié)核等可酷似其他肺病,容易誤診?，F(xiàn)就黑龍江省林業(yè)第二醫(yī)院2001年4月至2007年2月間不典型性肺結(jié)核57例。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2000年2月至2007年2月間不典型性肺結(jié)核57例,男38例,女19例,年齡10～72歲,平均(42.8±12)歲,其中10～20歲13例(23%),20～30歲9例(16%),30～40歲5例(9%),40～50歲5例(9%),50～60歲8例(14%),60～70歲17例(30%)。臨床表現(xiàn):發(fā)熱21例,盜汗乏力、精神不振、體重減輕者19例,懷疑咳嗽超過(guò)2周者10例,遷延不愈“感冒”14例,咯血或痰中帶血者9例,持續(xù)性胸痛者5例,原因不明月經(jīng)不調(diào)表現(xiàn)為閉經(jīng)者3例。病程為1周～2年,其中3個(gè)月以內(nèi)33例,3個(gè)月以上24例。既往有結(jié)核病史者15例。

1.2 方法 57例患者應(yīng)嚴(yán)格按《肺結(jié)核診斷和治療指南》中的循證流程圖進(jìn)行規(guī)范操作,最后進(jìn)行科學(xué)的綜合診斷不典型肺結(jié)核。9例經(jīng)手術(shù)病理確診,15例經(jīng)纖維支氣管鏡活檢確診,4例經(jīng)皮肺穿刺活檢確診,29例經(jīng)臨床證實(shí)

(其中16例病菌檢查陽(yáng)性,41例經(jīng)抗結(jié)核治療臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn),病變較前吸收,臨床隨訪3年證實(shí))。

2 結(jié)果

入院前后診斷差異性大,誤診率高,其中誤診為肺炎21例(37%),慢性阻塞性肺病13例(23%),支氣管擴(kuò)張3例(5%),肺膿腫9例(16%),縱隔和肺門(mén)疾病5例(9%),肺癌4例(7%),其他疾病2例(4%)。胸部X線和CT表現(xiàn)為肺門(mén)和(或)縱膈淋巴結(jié)腫大17例(30%),肺葉、肺段片狀實(shí)變影19例(33%),肺內(nèi)孤立性球形影18例(32%),胸膜腫塊影3例(5%)。結(jié)核菌試驗(yàn)陽(yáng)性者19例(33%),血清抗結(jié)核抗體陽(yáng)性者38例(67%)。

3 討論

肺結(jié)核的診斷大多依據(jù)癥狀、體征、痰菌檢查及X線檢查。由于抗菌藥物的廣泛應(yīng)用及人群營(yíng)養(yǎng)水平的提高,非特異性免疫力的增強(qiáng),卡介苗接種的普及,艾滋病等特殊傳染病合并結(jié)核病幾率較高,臨床上不典型性肺結(jié)核增加,給正確診斷肺結(jié)核帶來(lái)了難度。某些癥狀不典型者,可能僅依靠胸片及痰菌檢查而得出。有些患者因痰中找不到結(jié)核菌、輕癥肺結(jié)核患者可以無(wú)癥狀而僅在X線檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。肺結(jié)核病灶可以呈現(xiàn)多形性,諸如肺炎、肺結(jié)節(jié)病、肺癌等X線、CT影像上均可出現(xiàn)與肺結(jié)核很相似的征象;近年肺下葉結(jié)核發(fā)生率增高,約占總數(shù)的10%,上述因素均可誤導(dǎo)醫(yī)生造成誤診。此外 ,小病灶被心臟、骨骼所遮掩,在基層醫(yī)院無(wú)CT設(shè)備或患者因?yàn)榻?jīng)濟(jì)所限未作胸部CT檢查,因此而誤診。為此筆者從以下幾方面診斷不典型性肺結(jié)核去進(jìn)行思考并提出了診療對(duì)策,以供臨床醫(yī)師參考。

3.1 重視臨床癥狀 有下例癥狀之一者,應(yīng)疑有不典型肺結(jié)核的可能。①長(zhǎng)期低熱;②盜汗、乏力、精神不振、體質(zhì)量減輕及食欲不振等癥狀;③咳嗽持續(xù)2周以上;④反復(fù)發(fā)作或遷延不愈的“感冒”;⑤咳血或痰中帶血;⑥部位較為固定,持續(xù)性胸痛,在深呼吸、咳嗽時(shí)加劇者;⑦原因不明的月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)。

3.2 早期反復(fù)痰檢至關(guān)重要 對(duì)疑似病例應(yīng)反復(fù)多次查痰,必要時(shí)培養(yǎng)。特別對(duì)發(fā)現(xiàn)病變?cè)谙氯~的病例應(yīng)采取體位排痰以取得合格的痰標(biāo)本。

3.3 結(jié)核菌素試驗(yàn) 強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)癥首先考慮有結(jié)核病的可能,但陰性也不能完全除外結(jié)核病的診斷。

3.4 X線正側(cè)位片 在常規(guī)X線拍片的基礎(chǔ)上,酌情加照側(cè)位片、前方位片。側(cè)位片提供更多的X線征象,有助于確立縱膈和肺內(nèi)病變的解剖部位,前方位片可更好的顯示肺尖部的病變。

3.5 血清抗結(jié)核抗體檢查 對(duì)診斷結(jié)核也有一定的診斷價(jià)值。

3.6 纖維支氣管鏡檢查 對(duì)阻塞性肺炎征象、肺不張、近肺門(mén)的孤立形塊影或病灶邊緣有毛刺征者可行纖維支氣管鏡刷檢或活檢。

3.7 胸部CT檢查 可清楚的顯示病變的位置、形態(tài),大小邊緣是否分葉有無(wú)病灶,支氣管是否通暢,淋巴引流情況、病變與周?chē)M織的關(guān)系,結(jié)核病灶分葉不明顯,其內(nèi)側(cè)往往有淋巴引流,周?chē)行l(wèi)星灶,另外結(jié)核病灶往往不是孤立存在的,其他肺野也可見(jiàn)病變。

3.8 經(jīng)皮肺穿刺活檢 對(duì)診斷困難貼近胸膜或胸膜粘連的肺部病變可在B超或CT引導(dǎo)下行經(jīng)皮肺穿刺活檢。

3.9 診斷性抗癆治療很重要 臨床上高度懷疑結(jié)核病,用其他治療無(wú)效者或效果不明顯者應(yīng)及時(shí)給予診斷性抗癆治療,整個(gè)治療方案分強(qiáng)化和鞏固兩個(gè)階段,其癥狀及病變?cè)?～4周內(nèi)均有不同程度的改善;若在抗癆過(guò)程中癥狀持續(xù)存在,應(yīng)考慮為非結(jié)核或結(jié)核合并其他疾病的可能,應(yīng)進(jìn)一步檢查以明確診斷。