劉方春

[關鍵詞]晚期妊娠; 剖宮產; 肌瘤剔除術; 診治探討

子宮肌瘤是女性生殖道最常見的良性腫瘤,其生長和發(fā)生與雌激素有關。妊娠合并子宮肌瘤為產科常見的高危因素,近年來發(fā)病率有上升趨勢。由于肌瘤生長部位不同,可對妊娠、分娩及產褥期造成不同影響,故處理是否適當直接關系到母兒健康?，F對36例妊娠合并子宮肌瘤患者進行回顧性分析,并結合文獻進行討論。

1 臨床資料

1.1 一般資料 對1997年2月至2007年2月本院治療的36例妊娠合并子宮肌瘤的資料進行回顧性分析。36例妊娠合并子宮肌瘤患者中,單發(fā)肌瘤20例,多發(fā)肌瘤16例;其中經陰道分娩10例,剖宮產26例。同時行肌瘤剔除術,剖宮產并子宮次全切除術1例。手術失血量和手術時間沒有顯著增加及手術的風險。1997年2月至2007年2月,本院接診分娩孕婦21 000例,其中剖宮產5200例(25.0%),妊娠合并子宮肌瘤36例(0.2%)。36例中年齡22~40歲,平均31歲,初產婦30例,經產婦6例。

1.2 肌瘤發(fā)現時間 孕前發(fā)現8例,孕早期發(fā)現5例,孕中期發(fā)現2例,均經B超證實。2例產后檢查證實。余18例為剖腹產時證實。

1.3 肌瘤類型和部位 肌壁間22例,漿膜下14例,分別占61%、38.9%,單個肌瘤20例,占55.5%,多發(fā)肌瘤有16例,占44.4%, 肌痛直徑大小為0.8～10 cm,平均(3.0±0.4)cm。

1.4 分娩方式 36例中經陰道分娩10例,其中自然分娩10例,吸引產2例,由于肌瘤小或少,不影響產程,對于肌瘤未予處理。剖宮產16例,同時行肌瘤剔除術。

1.5 子宮下段5例,子宮前壁11例,子宮后壁4例,子宮底6例,其中漿膜下肌瘤10例,肌壁間肌瘤6例。其肌瘤直徑大小為2.5～8 cm之間。

1.6 剖宮產指征 合并子宮肌瘤6例,占14%;產科其他因素10例,占25%,其中產程異常2例,胎兒宮內窘迫3例,臀位3例,瘢痕子宮1例,高齡初產1例。

1.7 手術時間和手術失血量 對照組12例單純宮產的平均手術時間為(45±5)min,失血(200±10)ml。16例剖宮產同時行肌瘤剔除術平均手術時間為(50±5)min,失血(220±15)ml。經t檢驗統(tǒng)計學處理,手術時間及失血量兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

1.8 病理檢查 16例病理標本均為子宮平滑肌瘤,其中肌瘤無變性13例,肌瘤紅色變性2例,玻璃樣變1例。

1.9 產后隨訪 產后42 d復查,陰道產與手術產在子宮復舊、惡露持續(xù)時間及產褥經過方面差異無顯著性。2例順產的患者復查B超發(fā)現宮后壁各有1.6 cm×1.5 cm×1.3 cm和2.2 cm×2.0 cm×2.0 cm大小低回聲團塊。

2 討論

2.1 妊娠合并子宮肌瘤的診斷 妊娠合并子宮肌瘤通常無明顯臨床癥狀,體征表現在子宮壁上觸及突起的肌瘤。妊娠期子宮肌瘤可增大,但會變軟、變平,影響觸診時的判斷。B超所見子宮肌瘤無完整包膜,也易于漏診。在妊娠晚期,因子宮增大使位于子宮后壁的子宮肌瘤不易被超聲波檢出,致使其診斷價值受限。本組中有2例于產后子宮復舊后方被B超證實。

2.2 子宮肌瘤對妊娠的影響 子宮肌瘤對妊娠的影響可因肌瘤大小及生長部位不同而異,直徑>5 cm的肌瘤患者臨床癥狀顯著增加。宮頸肌瘤及宮角肌瘤常影響精子或受精卵通過,引起不孕;肌壁間肌瘤突出于宮腔,黏膜下肌瘤占據官腔,使宮腔變形,宮腔壓力增大,易造成流產、早產、胎位異常、胎盤早剝、胎膜早破及胎兒宮內生長遲緩,也可影響子宮收縮,導致宮縮乏力和產后出血[1]。此病胎盤早剝及胎兒臀位的發(fā)生率為正常孕婦的4倍,孕早期陰道流血及產時宮縮乏力是正常組的2倍,剖宮產率達6倍[2]。

2.3 剖宮產時子宮肌瘤的處理 剖宮產時是否同時進行子宮肌瘤剔除術,仍是一個有爭議的問題。有認為妊娠時子宮肌壁血供豐富,術中易出血;妊娠期肌瘤充血變軟,加之胎兒娩出后,子宮收縮變形,肌瘤周圍界限不清,手術難度較大;且產后肌瘤可變小,剖宮產時可先不處理[3]。然而,相反意見認為,剖宮產術中同時剔除肌瘤與單行剖宮產相比出血量及手術難度均無明顯增加,若留下肌瘤不處理則影響日后子宮縮復,使產褥感染的機會增加[4]。有學者提出以下情況可在剖宮產時作肌瘤剔除術:①帶蒂或大部分突向漿膜下的肌瘤;②直徑<5 cm的子宮體部且靠近子宮切口的壁間肌瘤或黏膜下肌瘤[5]。在操作時應先行剖宮產后剔除肌瘤,在找到肌瘤與宮壁的分界后予以分離,可采用邊分離邊結扎包膜血管的方法,逐步將肌瘤剝出,以減少創(chuàng)面出血;也可應用止血帶技術以減少出血和降低術后發(fā)病率。本組28例剖宮產中,15例同時行肌瘤剔除術,1例同時行子宮次全切除術,手術均成功,手術時間和術中失血量均無明顯增加,與國外報道接近[6]。既未增加術中、術后病率,也未對產后恢復造成不良影響,說明剖宮產時行肌瘤剔除是可行的。但子宮下段后壁的肌瘤,若直徑太大,則應權衡利弊再作決定?？傊?達到手術指標的患者,術者技術熟練、醫(yī)院具備輸血及急救條件,剖宮產同時行肌瘤剔除術并沒有增加手術的風險。

參考文獻

[1] Lois D,Zikopoulos K,P araskevaidis E.Surgical management of leiomyomata during pregnancy.Int J Cynecol Obstet ,1994,44(1):71 72.

[2] Coronado GD,Marshall LM,Schwarz M. Complications in pregnancy, labor, and delivery with uterine leiomyomas :a populationbased study. Obstet Gynecol,2000,95(5):764769.

[3] 唐良萏,卞度宏.妊娠合并子宮肌瘤的處理.實用婦產科雜志, 1999,15(2):65.

[4] 連利娟,林巧稚. 婦科腫瘤學.人民衛(wèi)生出版社,1996:359.

[5] 林俊.剖宮產術中對常見婦科腫瘤的處理,中國實用婦科與產科雜志,2000,16(5):271.

[6] Roman AS,Tabsh KM.Myomectomy at time Of cesarean delivery:a retrospective cohort study.BMC Pregnancy Childbirth,2004,4(1):1416.