巢月娥 馮煒英 馮杏珍

【摘要】 目的 探討經(jīng)陰道子宮圓韌帶高位懸吊術(shù)對(duì)治療子宮脫垂和預(yù)防子宮脫垂術(shù)后復(fù)發(fā)的可行性及療效。方法 20062008年期間,采用經(jīng)陰道子宮圓韌帶高位懸吊術(shù)治療子宮脫垂患者63例。其中6例為初產(chǎn)婦為單純子宮脫垂;57例為經(jīng)產(chǎn)婦且已進(jìn)入絕經(jīng)期。子宮脫垂時(shí)間為4～20年,并伴有不同程度的陰道前后壁膨出。所有患者經(jīng)陰式全宮切除術(shù)后進(jìn)行陰道前后壁修補(bǔ),最后采用圓韌帶高位懸吊術(shù)糾正盆腔臟器脫垂引起的解剖缺陷。結(jié)果 63例患者術(shù)后隨訪4~24個(gè)月, 60例治愈;3例有效; 未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。結(jié)論 經(jīng)陰道子宮圓韌帶高位懸吊術(shù)是一種治療子宮脫垂及陰道穹窿脫垂的簡(jiǎn)單、微創(chuàng)、有效、容易掌握的手術(shù)方式,且對(duì)于預(yù)防子宮脫垂術(shù)后復(fù)發(fā)具有重要的臨床意義,適合在基層醫(yī)院廣泛開展。

【關(guān)鍵詞】 子宮脫垂;圓韌帶;懸吊術(shù)

女性盆底功能障礙性疾病是經(jīng)產(chǎn)婦女常見病,發(fā)病率約40% ,主要包括盆腔器官脫垂及張力性尿失禁。子宮脫垂是女性此類疾病的一種,手術(shù)治療方法有很多種,傳統(tǒng)的治療方法主要為陰式子宮切除術(shù)+陰道前后壁、會(huì)陰修補(bǔ)術(shù)。但傳統(tǒng)的子宮切除術(shù)后容易發(fā)生陰道穹隆膨出,在臨床上是個(gè)很棘手的問題。尤其是重度子宮脫垂患者,單純子宮切除術(shù)后的陰道穹隆膨出發(fā)生率更高,文獻(xiàn)[1]報(bào)道達(dá)2%～45%。所以陰道穹隆膨出的預(yù)防和治療越來越受到重視。本院采用經(jīng)陰道子宮圓韌帶高位懸吊術(shù)的方法治療陰道穹隆膨出及子宮脫垂患者取得較為滿意的臨床療效,且經(jīng)陰道子宮圓韌帶高位懸吊術(shù)具有簡(jiǎn)單,安全、直觀、效果良好、以及較強(qiáng)可操作性的特點(diǎn),較適合在基層醫(yī)院廣泛開展。

1 資料與方法

1.1 一般材料 我院婦科20062008年共收治63例子宮脫垂患者,術(shù)前依據(jù)曹澤毅主編的《中華婦產(chǎn)科學(xué)》的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)子宮脫垂進(jìn)行確診,其中6例為初產(chǎn)婦,平均年齡45歲,為單純子宮脫垂;57例為經(jīng)產(chǎn)婦,均大于55歲并已絕經(jīng),子宮脫垂時(shí)間為4～20年,并伴有不同程度的陰道前后壁膨出。63例患者中合并高血壓11例、糖尿病7例、心臟病6例、慢性支氣管炎5例、子宮肌瘤3例(肌瘤均小于3 cm)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)方式 術(shù)前常規(guī)陰道上藥(25%氯霉素油劑2 ml+乙酚1 mg),1/d次,共用1周,使陰道黏膜增厚,并抗炎和治療潰瘍,為順利進(jìn)行手術(shù)做準(zhǔn)備。對(duì)于絕經(jīng)后的患者術(shù)前1周給予已烯雌酚軟膏局部涂抹,以增加黏膜的彈性及抗感染的能力。伴有內(nèi)科合并癥者,請(qǐng)內(nèi)科有關(guān)科室會(huì)診,制訂治療方案。高血壓患者給降壓治療,將血壓控制在150/100 mm Hg以下,穩(wěn)定3 d。糖尿病患者,通過藥物及控制飲食將血糖控制在8 mmol/L以下。術(shù)前3 d起進(jìn)行腸道準(zhǔn)備,口服甲硝唑,術(shù)前1 d流食并口服緩瀉劑,清潔灌腸。

所有患者均于術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素、清潔腸道,以預(yù)防術(shù)中腸道損傷后感染;常規(guī)進(jìn)行陰道清洗。陰道式手術(shù)方式參照《婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)》。所有患者均行行陰式全宮切除術(shù)+陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)+圓韌帶高位懸吊術(shù)。經(jīng)陰道切除子宮后,先行陰道前壁修補(bǔ)、將兩側(cè)圓韌帶留線拉攏打結(jié),陰道前后壁斷端懸吊于其上,利用自身組織懸吊穹隆,使陰道頂端上提,以糾正盆腔臟器脫垂引起的解剖缺陷。

1.3 手術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)放置18F氣囊尿管,保留4~5 d,無渣半流食3 d,并口服阿片酊控制排便3~4 d,待自然排便后拔除尿管。術(shù)后常規(guī)給予抗感染治療。術(shù)后4~6周內(nèi)避免重體力勞動(dòng)等,并積極預(yù)防肺部感染避免起咳嗽導(dǎo)致腹壓增大

1.4療效評(píng)價(jià)及隨訪 經(jīng)陰道子宮圓韌帶高位懸吊術(shù)的療效評(píng)價(jià)分為治愈,有效和復(fù)發(fā)。治愈指子宮脫垂癥狀消除,如陰道腫塊墜落感、排尿困難和尿失禁等消除,無陰道殘端或子宮頸脫垂;有效指子宮脫垂癥狀改善,輕度陰道壁膨出或陰道殘端及子宮頸脫垂;復(fù)發(fā)指脫垂再加重,恢復(fù)到術(shù)前脫垂程度甚至加重,需再次手術(shù)。所有患者術(shù)后均進(jìn)行隨訪,時(shí)間為4~24個(gè)月。隨訪患者術(shù)后定期門診復(fù)查,根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況以及自覺癥狀分別于術(shù)后6周復(fù)查,以后每3~6個(gè)月復(fù)查1次,1年后每6~12個(gè)月1次。復(fù)查項(xiàng)目常規(guī)包括患者主訴、盆腔檢查、陰道分泌物檢查、POP睶測(cè)量以及必要時(shí)陰道殘端涂片檢查。外地患者當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查,并定期電話隨訪。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果 經(jīng)陰道子宮圓韌帶高位懸吊術(shù)手術(shù)時(shí)間為15～35 min,平均24.5 min,術(shù)中出血20~45 ml,平均出血30 ml。63例患者術(shù)后3～5 d去除尿管,均能正常排尿。無明顯恥骨上區(qū)疼痛和不適,未出現(xiàn)慢性尿潴留及切口感染情況。住院時(shí)間平均4.3 d(3～6 d)。

2.2 隨訪情況 63例患者均經(jīng)過密切隨訪,根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況門診擇期復(fù)查。復(fù)查標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)1995年國(guó)際尿控協(xié)會(huì)POP睶分期法確定。63例患者術(shù)后隨訪4~24個(gè)月,平均隨訪21個(gè)月,隨訪超過6~12月的有10例,隨訪超過12~18個(gè)月15例,隨訪超過18~24月38例。63例患者中治愈的有60例(95.2%,60/63);有效3例(4.7% ,3/63);未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例,其中,有2例患者在咳嗽、彎腰以及腹壓增加時(shí)陰道內(nèi)緊箍感,持續(xù)時(shí)間約1年;4例患者感臀部穿刺部位疼痛、不適或坐位時(shí)疼痛不適,持續(xù)術(shù)后約2個(gè)月后癥狀自行消失。

2.3 手術(shù)并發(fā)癥 63例患者手術(shù)中及手術(shù)后均無發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥,1例合并壓力性尿失禁患者手術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)尿潴留,經(jīng)保守治療效果差,行膀胱頸懸吊線拆除后尿潴留癥狀緩解。

3 討論

子宮脫垂病因很多,包括分娩過程中及其周圍的盆底組織極度擴(kuò)張,肌纖維拉長(zhǎng)或撕裂,特別是第二產(chǎn)程延長(zhǎng)和助產(chǎn)手術(shù)分娩所導(dǎo)致的損傷。若產(chǎn)后過早參加體力勞動(dòng),特別是重體力勞動(dòng)將影響盆底組織張力的恢復(fù),多次分娩也影響支持組織不易恢復(fù),導(dǎo)致未復(fù)舊的子宮有不同程度的下移。常伴發(fā)陰道前后壁膨出。其次子宮支持組織疏松薄弱也常見于絕經(jīng)后婦女雌激素水平低落,盆底組織萎縮退化而薄弱;另外營(yíng)養(yǎng)不良也引起支持子宮的組織薄弱;偶有先天性子宮支持組織發(fā)育不良,致使年輕未分娩患者有子宮脫垂等。上述原因之一伴慢性咳嗽、便秘、經(jīng)常擔(dān)負(fù)過重勞動(dòng)等時(shí),腹壓增加,亦可促使子宮脫垂。

近年來,隨著人類壽命的延長(zhǎng)和子宮切除術(shù)的增多。陰道穹隆膨出的發(fā)生率呈上升趨勢(shì),且臨床處理非常棘手[2]。發(fā)現(xiàn)子宮脫垂患者術(shù)后陰道穹隆復(fù)發(fā)率高達(dá)31.3%。Olsen等研究也發(fā)現(xiàn),陰道穹隆膨出患者經(jīng)腹、陰道修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)并再次手術(shù)治療的比例高達(dá)29.2%。有的患者甚至反復(fù)3次。

子宮脫垂的患者常感腰骶部酸痛,下墜感;加之因外陰部塊物脫出,造成行動(dòng)不便,又因長(zhǎng)期摩擦導(dǎo)致宮頸和陰道壁潰瘍,嚴(yán)重者可出現(xiàn)尿潴留及張力性尿失禁 。同時(shí)老年人各器官生理功能衰退,常合并各種內(nèi)科疾病,給手術(shù)帶來一定的風(fēng)險(xiǎn)。近來,由于醫(yī)學(xué)水平的整體提高,大多老年女性患者,術(shù)前經(jīng)積極治療內(nèi)科并發(fā)癥,均能耐受手術(shù)。但考慮手術(shù)達(dá)到治療目的,又要對(duì)患者體質(zhì)、病變程度、自覺癥狀、對(duì)手術(shù)耐受力以及醫(yī)療技術(shù)力量等進(jìn)行綜合考慮。本組病例均為中老年婦女,大多數(shù)已絕經(jīng),均不需要再保留生育功能,故對(duì)子宮脫垂、無陰式子宮切除禁忌癥者,采用陰式全宮切除術(shù)+陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)+圓韌帶高位懸吊術(shù)。

筆者在實(shí)踐中,總結(jié)出經(jīng)陰道子宮圓韌帶高位懸吊術(shù)的方法,自2006年9月至2008年12月共施術(shù)63例,取得滿意臨床療效,術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥,經(jīng)隨訪,,僅2例為習(xí)慣性便秘或慢性咳嗽導(dǎo)致縫合而使輕度陰道壁膨出。與其他手術(shù)比較, 經(jīng)陰道子宮圓韌帶高位懸吊術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)治療方法相比具有簡(jiǎn)單,安全、直觀、效果良好、以及較強(qiáng)可操作性的特點(diǎn),較適合在基層醫(yī)院廣泛開展。陰道穹隆骶骨懸吊術(shù)應(yīng)用網(wǎng)片將陰道穹隆固定于骶骨上,其對(duì)陰道穹隆膨出的治愈率為90%～100%[3],是一種治愈率很高的手術(shù)。其缺點(diǎn)是57%的患者術(shù)后有排便困難,且網(wǎng)片磨損與感染發(fā)生率為 1.7 %[4],是限制該手術(shù)應(yīng)用的主要問題。骶棘韌帶固定術(shù)是經(jīng)陰道途徑被廣泛應(yīng)用的一種術(shù)式。主要適用于子宮脫垂伴主骶韌帶松弛者,治愈率為70%~97%。但其術(shù)中分離直腸壁可能損傷直腸周圍的靜脈叢,出血多,坐骨神經(jīng)損傷率高.術(shù)后由于陰道狹窄引起性交困難的發(fā)生率為10%[5]。

總之,經(jīng)陰道子宮圓韌帶高位懸吊術(shù)大大簡(jiǎn)化了子宮脫垂和陰道脫垂的盆底重建術(shù),且圓韌帶易尋找,操作簡(jiǎn)單、安全,不會(huì)損傷腸管,同時(shí)無網(wǎng)片磨損與感染等后顧之憂,也無需輔助縫合器,價(jià)格便宜,適合在基層醫(yī)院廣泛使用。并且經(jīng)陰道子宮圓韌帶高位懸吊術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率低,對(duì)于預(yù)防子宮脫垂術(shù)后復(fù)發(fā)具有重要的臨床意義。目前尚無一種術(shù)式可適應(yīng)所有患者,應(yīng)根據(jù)其年齡、對(duì)生育功能保留的要求、陰道壁膨出程度、宮頸長(zhǎng)度和病變、有無子宮和附件疾病、合并癥及以往治療情況等綜合分析考慮以決定適合患者的手術(shù)方式。

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