楊 宇 崔振玉

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組27例均經(jīng)MR或CT及B超檢查確診,瘤體直徑2.4～9.6 cm。漿膜下3例,肌壁間15例,多發(fā)肌瘤6例,黏膜下3例。年齡最大49歲,最小27歲,平均34.3歲。26例有生育史,1例無生育史。主要臨床表現(xiàn)為:經(jīng)量增多、經(jīng)期異常15例,下腹墜痛及痛經(jīng)4例,繼發(fā)性貧血6例,無癥狀2例等。

1.2 治療方法 按照常規(guī)方法行UAE操作,栓塞劑使用超液態(tài)碘化油、真絲線段、明膠海綿。設(shè)備使用德國西門子公司大型 X線減影血管造影機,高壓注射器。所有患者均在月經(jīng)干凈后5～11 d進(jìn)行治療。采用Seldinger技術(shù)經(jīng)右股動脈穿刺插管,用5F豬尾插管至腹主動脈L4～5椎體水平,用高壓注射器造影,明確盆腔動脈解剖, 觀察肌瘤血供情況,注入栓塞劑,并用明膠海綿條23條栓塞子宮動脈主干,預(yù)防栓塞劑反流。栓塞后造影觀察血供情況。滿意后經(jīng)導(dǎo)管邊旋轉(zhuǎn)邊送入腹主動脈使 其成一大襻,調(diào)整導(dǎo)管頭端,下拉導(dǎo)管超選擇插至同側(cè)子宮動脈,用上述同樣方法進(jìn)行栓塞。栓塞成功后拔除導(dǎo)管,穿刺點壓迫止血15 min,加壓包扎,平臥24 h;給予抗感染及對癥處理。

2 結(jié)果

2.1 栓塞治療成功率 本組成功率100%,有1例患者原有心肌炎,術(shù)中出現(xiàn)了面色潮紅、心律異常,患者較煩躁、終止手術(shù)。

2.2 子宮肌瘤血管造影表現(xiàn) 子宮動脈明顯增粗迂曲,分支增多,有時可見兩側(cè)子宮動脈相互吻合,瘤體內(nèi)可見豐富的血管網(wǎng),腫瘤染色明顯,染色均勻,造影劑排空延遲,靜脈迂回擴張。

2.3 治療后臨床癥狀改善情況 術(shù)后3～6個月隨訪,經(jīng)量增多、經(jīng)期異常15例中有14例經(jīng)期正常,月經(jīng)量明顯減少,1例改變不明顯。下腹墜痛及痛經(jīng)4例中3例癥狀消失,繼發(fā)性貧血6例均恢復(fù)至正常范圍。

2.4 肌瘤大小的改變 術(shù)后3～6個月B超及CT或MR復(fù)查,瘤體體積縮小35%～100%,其中5例縮小35%～49%, 18例縮小50%～79%, 2例縮小80%～95%,2例復(fù)查腫瘤消失。

2.5 栓塞術(shù)后不良反應(yīng)

2.5.1 栓塞后綜合征 所有治療的患者均出現(xiàn)不同程度的栓塞后綜合征,主要表現(xiàn)有:下腹痛,低熱、惡心、嘔吐。均對癥治療緩解。

2.5.2 陰道出血 栓塞術(shù)后2～5 d均出現(xiàn)少量陰道流血,一般持續(xù)3～7 d。與栓塞后子宮內(nèi)膜缺血有關(guān),也可能與肌瘤壞死有關(guān)。

2.5.3 便秘、里急后重及腹脹 2例患者栓塞治療后出現(xiàn)便秘、里急后重及腹脹,可能與栓塞后肌瘤缺血水腫、體積增大,加重了對直腸壓迫有關(guān)。

2.5.4 閉經(jīng) 有2例患者術(shù)后出現(xiàn)閉經(jīng),1例于2個月后恢復(fù),1例5個月恢復(fù)。與栓塞后子宮循環(huán)血量較少及降低了子宮局部雌激素水平有關(guān)。

2.5.5 感染 本組未出現(xiàn)明顯感染表現(xiàn)。

3 討論

子宮肌瘤傳統(tǒng)的治療方法是手術(shù)切除、肌瘤摘除及藥物治療,但因手術(shù)創(chuàng)傷大、住院時間長、康復(fù)慢,可能引起大出血而需要輸血。藥物治療一般用促性腺激素,因療效差,不良反應(yīng)大,僅限于術(shù)前應(yīng)用。子宮動脈栓塞是一種安全、有效的非手術(shù)治療方法,最早由法國Ravina報道,開始只用于婦科手術(shù)前栓塞,減輕手術(shù)危險性,后應(yīng)用于子宮肌瘤的治療。

3.1 適應(yīng)證和禁忌證 UAE的適應(yīng)證和禁忌。包括:絕經(jīng)期之前子宮肌瘤診斷明確者;引起經(jīng)血過多及占位壓迫性癥狀明顯者;保守治療(包括藥物治療及肌瘤剔除術(shù))無效及復(fù)發(fā)者;拒絕手術(shù),要求保留子宮及生育能力者;有特殊宗教信仰不能接受輸血及手術(shù)者;經(jīng)患者本人同意愿意選擇栓塞治療者;無癥狀性子宮肌瘤,肌瘤直徑≤4 cm,但患者有心理負(fù)擔(dān)要求治療者;體弱或合并內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)者;巨大子宮肌瘤子宮切除前的栓塞治療,目的是為了減少術(shù)中出血。相對禁忌證為:穿刺部位感染、盆腔炎或陰道炎未治愈者;心、肝、腎等重要器官嚴(yán)重功能障礙;急性炎癥期或體溫在37.5℃以上者;絕對禁忌證為:妊娠、懷疑子宮平滑肌肉瘤者;與卵巢(附件)腫塊無法鑒別者;肌瘤生長迅速,懷疑肉瘤變者。

3.2 操作方法和機制 UAE常采用Seldinger法,在局麻下行股動脈穿刺,置入4F或5F的Cobra導(dǎo)管,在數(shù)字減影血管造影(DSA)下通過同軸導(dǎo)絲的引導(dǎo),超選擇性插管到子宮動脈,一般行雙側(cè)栓塞,因兩側(cè)子宮動脈間有吻合支,單側(cè)栓塞常不完全。栓塞后肌瘤缺血、變性、壞死、吸收,肌瘤縮小或消失。臨床癥狀緩解或痊愈。插管成功率在95%以上,使用DSA路標(biāo)技術(shù)可縮短時間、減少插管錯誤引起的并發(fā)癥。插管失敗多因解剖變異、動脈痙攣、正在使用促性腺激素釋放激素激動劑等。UAE治療子宮肌瘤的系統(tǒng)理論有待完善。從本質(zhì)上,子宮肌瘤的去血管化是UAE重要環(huán)節(jié),這種選擇性去血管化與肌瘤的血供特性有關(guān)。血管造影證實,子宮肌瘤僅由子宮動脈供血,無其他吻合支。而子宮動脈與卵巢動脈、陰部內(nèi)動脈等存在廣泛的血管吻合。同時供應(yīng)子宮肌層和內(nèi)膜的放射狀動脈與螺旋小動脈過渡口徑為20～200 μm,通常所選用的栓塞劑顆粒直徑為300～500 μm。理論上栓塞劑不會進(jìn)入放射狀動脈遠(yuǎn)端及螺旋動脈,這就保證了子宮肌層交通血管的通暢。此外,子宮平滑肌新陳代謝率較低,對缺血、缺氧的耐受力較高,而子宮肌瘤是新生的腫瘤,需較多供血。綜上所述,雙側(cè)子宮動脈栓塞不會造成子宮大面積壞死。

3.3 栓塞劑 常用的栓塞材料有:超液態(tài)碘化油、明膠海綿、真絲線段、平陽霉素等。

3.4 介入治療子宮肌瘤的應(yīng)用價值 由于術(shù)后隨訪時間不長,對肌瘤的治療效果評估還需要更多的時間和病例積累,但本組病例3個月、6個月隨訪,肌瘤均有明顯縮小。對月經(jīng)量增多的病例,術(shù)后月經(jīng)量均有明顯改善。對一些傳統(tǒng)手術(shù)具有高危因素的患者,UAE僅需局部麻醉,沒有切口愈合的問題,所以更適合一些麻醉藥過敏、高血壓、哮喘、糖尿病患者或合并較嚴(yán)重貧血的患者。UAE治療子宮肌瘤是一種較為成熟和相對安全的治療手段,具有較廣闊的發(fā)展前景。お`