金殿鑫

Pilon骨折、脛骨遠(yuǎn)端平臺骨折或脛骨遠(yuǎn)端爆裂骨折,這些名詞均用來描述脛骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,從低能量的旋轉(zhuǎn)暴力到由車禍或高處墜落產(chǎn)生的高能量均可引起,治療困難、并發(fā)癥多,愈后欠佳。遼寧省營口市老邊區(qū)人民醫(yī)院自2002年12月至2007年12月共收治pilon骨折28例采用不同方法治療,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組28例患者中,男23例,,女5例。年齡20～55歲,平均38歲。致傷原因:交通傷14例,墜落傷9例,砸傷或其他損傷5例。右側(cè)18例,左側(cè)10例。其中合并對側(cè)跟骨骨折2例。骨折分型,根據(jù)Ruedi睞llgower分型[1]Ⅰ型累及關(guān)節(jié)面無移位的劈裂骨折4例,Ⅱ型為累及關(guān)節(jié)面并有移位的劈裂骨折,但骨折粉碎較輕10例。Ⅲ型為累及干骺端及關(guān)節(jié)面的粉碎性骨折14例。

1.2 治療方法 非手術(shù)治療8例:Ⅰ型4例、Ⅱ型3例、Ⅲ型1例、單純手法整復(fù)配合石膏外固定6例。跟骨牽引四周后改石膏外固定2例。手術(shù)治療20例:Ⅱ型7例、Ⅲ型13例。其中急診手術(shù)5例。Ⅱ型2例、Ⅲ型3例。跟骨牽引7～11 d時手術(shù)15例。合并腓骨骨折18例。自體松質(zhì)骨移植充填復(fù)位空隙16例。

2 結(jié)果

本組隨訪28例。按照Ovadia[2]標(biāo)準(zhǔn)評定療效。非手術(shù)治療組8例中,優(yōu)5例,良2例,差1例。手術(shù)組20例中,優(yōu)12例,良7例,可1例。所有骨折均愈合。非手術(shù)治療組中,Ⅰ型愈后良好。Ⅱ型及Ⅲ型患者均有不同程度踝關(guān)節(jié)疼痛、酸腫,甚至跛行等并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)組并發(fā)3例脛骨側(cè)切口邊緣壞死(急診)1例經(jīng)換藥愈合。2例鋼板外露,行帶蒂皮瓣移位覆蓋創(chuàng)面后愈合,有8例存在踝關(guān)節(jié)不同程度腫痛、跛行。

3 討論

Pilon骨折是波及踝關(guān)節(jié)的脛骨下1/3骨折。脛骨遠(yuǎn)端及關(guān)節(jié)面多呈粉碎性,波及關(guān)節(jié)面移位骨塊,基本不能靠韌帶復(fù)位來復(fù)位,因而除Ⅰ型及部分Ⅱ型外,非手術(shù)治療均不符合AO原則。若無手術(shù)禁忌癥均應(yīng)手術(shù)治療。Pilon骨折治療的最終目的是獲得關(guān)節(jié)的解剖復(fù)位,恢復(fù)力線,維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定達(dá)到骨折愈合和重新獲得有用且無痛的負(fù)重和活動,同時避免感染和傷口并發(fā)癥[3]。一期手術(shù)重建治療有四項傳統(tǒng)原則[4]①重建腓骨②重建脛骨關(guān)節(jié)面③自體松質(zhì)骨或皮質(zhì)松質(zhì)骨移植④支持接骨板的支撐。

3.1 手術(shù)時機手術(shù)時機正確選擇有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生,筆者認(rèn)為若局部軟組織條件好,可在傷后8 h之內(nèi)行急診手術(shù),否則行跟骨牽引,處理外傷,待局部水腫消退7～11 d后行手術(shù)治療。這樣有利于術(shù)中內(nèi)固定物選擇,術(shù)后皮膚切口愈合佳。本組3例并發(fā)切口皮膚壞死,提示應(yīng)注意軟組織條件,否則造成后期內(nèi)固定物及骨外露等治療困難。

3.2 術(shù)中注意事項 手術(shù)應(yīng)按照AO推薦4個典型原則及步驟進行尤應(yīng)注意,①腓骨準(zhǔn)確復(fù)位及固定,其不僅有助于脛骨復(fù)位,同時亦增加脛骨復(fù)位后穩(wěn)定性。②脛骨關(guān)節(jié)面的重建復(fù)位關(guān)節(jié)面應(yīng)以距骨關(guān)節(jié)面為“模板”力求解剖復(fù)位,同時注意內(nèi)踝復(fù)位及固定。③術(shù)中腓骨采用鋼板。脛骨標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)植物是三葉草形接骨板,其可放置于脛骨內(nèi)側(cè)或前方,起支持作用。④術(shù)中應(yīng)視骨缺損情況植骨。筆者記為常規(guī)取自體髂骨植骨有助于內(nèi)固定穩(wěn)固、關(guān)節(jié)面的復(fù)位及維持,并加速骨折愈合。

3.3 術(shù)后煅練及并發(fā)癥 術(shù)后常規(guī)抬高患肢,拆線后采用早期活動,晚期負(fù)重,局部可行理療中藥熏洗等治療。加速血循,促進骨折愈合。術(shù)后晚期嚴(yán)重并發(fā)癥如創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬、強直等,必要時行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)。

參 考 文 獻

[1] 盧世壁.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué).山東科學(xué)技術(shù)出版社,2005:32632.

[2] 榮國威,翟桂華,等.骨科內(nèi)固定.人民衛(wèi)生出版社,1995:407410.

[3] 盧世壁.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué).山東科學(xué)技術(shù)出版社,2005:32633.

[4] 王滿宜,等.骨折治療的AO原則.華夏出版社,2003:3540.