李今實

【摘要】 目的 探討大腦中動脈狹窄或閉塞患者的MRI影像上腦梗死模式與臨床表現類型特點。方法 58例經DSA確診的大腦中動脈狹窄或閉塞患者,依據頭部MRI成像所示梗死灶的特點及臨床表現進行分類。結果 58例大腦中動脈狹窄或閉塞患者根據影像學分類,深部小梗死最常見,占55.17%,交界區(qū)梗死占24.14%,皮層區(qū)域內梗死占22.41%,有7例在MRI影像上正常。臨床類型分型,部分前循環(huán)腦梗死占48.28%,腔隙性腦梗死占22.41%,完全前循環(huán)腦梗死占5.17%。結論 大腦中動脈狹窄或閉塞患者MRI影像上腦梗死模式以深部小梗死為主;大腦中動脈狹窄或閉塞患者臨床表現類型以部分前循環(huán)腦梗死為主,亦可僅表現為頭暈、頭痛或無癥狀。

【關鍵詞】 大腦中動脈;狹窄或閉塞;MRI影像;腦梗死模式;臨床表現;DSA

顱內動脈粥樣硬化性腦血管狹窄,尤其是大腦中動脈(middle cerebral artery,MCA)的狹窄,是國人缺血性腦卒中的常見原因,筆者采用DSA來確定大腦中動脈狹窄或閉塞,并分析MCA狹窄或閉塞患者的臨床癥狀以及MRI改變特點。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 58例均為經DSA檢查后診斷為大腦中動脈狹窄或閉塞的患者,男39例,女19例,年齡37～81歲,平均61.6歲。

1.2 入組標準 均經DSA診斷為大腦中動脈狹窄或閉塞,MCA狹窄程度>50%(中度以上狹窄),所有患者均于發(fā)病1周內行顱腦MRI檢查,且證實梗死灶位于病變大腦中動脈供血區(qū)。經超聲心動排除有心源性栓塞可能的患者,心源性栓塞可能包括最近發(fā)生過心肌梗死(<4周)、心房纖顫伴有或不伴有附壁血栓、二尖瓣狹窄或人工心臟瓣膜、擴張性心肌病、急性細菌性心內膜炎、病態(tài)竇房結綜合征、卵圓孔未閉。

1.3 MRI影像上腦梗死模式的分類 評價大腦中動脈供血區(qū)梗死的標準依據Tatu報道[2],據DWI所示梗死灶部位、體積和分布將腦梗死分為:①皮層區(qū)域內腦梗死:梗死灶位于MCA主干支、皮層或髓支供血區(qū)內,包括MCA完全梗死、MCA皮層支梗死、皮層小梗死灶以及半卵圓中心梗死;②深部小梗死:豆紋動脈供血區(qū)內,病灶直徑>15 mm的“巨大腔隙”或紋狀體內囊梗死以及腔隙樣梗死均稱之為深部小梗死;③交界區(qū)梗死:包括前、后和內交界區(qū)梗死。

1.4 臨床分型 參照不依賴影像學結果的牛津郡社區(qū)卒中研究分型(OCSP):①完全前循環(huán)梗死(TACI);②部分前循環(huán)梗死(PACI) ;③腔隙性腦梗死(LACI);④后循環(huán)梗死(POCI)。

2 結果

2.1 DSA結果 58例患者中,50例為中度以上狹窄,8例為閉塞。

2.2 頭部MRI影像上腦梗死類型顯示為:58例大腦中動脈狹窄或閉塞患者中,有7例(12.07%)影像學上表現為正常;有32例(55.17%)表現為深部小梗死,其中腔隙樣梗死24例,內囊紋狀體梗死8例;交界區(qū)梗死14例(24.14%),其中有6例合并皮層區(qū)域內梗死;皮層區(qū)域內梗死有13例(22.41%),MCA供血區(qū)完全梗死2例,MCA皮層支供血區(qū)梗死1例,MCA皮層支供血區(qū)小梗死3例,半卵圓中心梗死7例(其中有2例合并皮層小梗死)。分型以深部小梗死腦梗死最為常見,其次為分水嶺梗死。

2.3 OCSP分型 58例大腦中動脈狹窄或閉塞患者OCSP分型以部分前循環(huán)腦梗死(PACI)最為常見,有28例,占48.28%,其次為腔隙性腦梗死(LACI),有14例,占24.14%,完全前循環(huán)腦梗死有2例,占3.45%。另外,還有一部分患者僅表現為頭暈、頭痛或TIA,甚至沒有臨床癥狀。無癥狀者有4例,占6.90%;表現為頭暈者有3例,占5.17%;表現為頭痛者有2例,占3.45%;表現為TIA者有5例,占8.62%。

2.4 頭顱MRI影像上腦梗死類型與MCA狹窄程度關系 通過非條件Logistic回歸分析表明,皮層區(qū)域內梗死(OR=0.376,P<0.001)及半卵圓中心梗死(OR=0,215,P<0.001)與MCA嚴重狹窄或閉塞有關,交界區(qū)梗死、皮層小梗死與狹窄程度無關。

3 討論

顱內血管狹窄是缺血性腦卒中與TIA的高危因素,在所有缺血性腦卒中患者中,8~10%是由于顱內動脈粥樣硬化性狹窄所致[2,3,4],大腦中動脈粥樣硬化性狹窄是亞洲人群顱內動脈系統(tǒng)粥樣硬化的最常見部位[4]。MCA粥樣硬化性狹窄致腦缺血或梗死的病理生理機制主要有血液動力學所致低灌注、動脈-動脈栓塞、血栓形成、粥樣硬化斑塊堵塞穿支動脈入口部位等[5]。不同臨床類型與影像學類型的卒中機制不同。目前有研究認為,血流動力學異常是發(fā)病的主要原因,而栓子脫落是次要原因[6]。MCA狹窄可引起遠端局部供血區(qū)出現低血流灌注,狹窄程度越高,低血流灌注越明顯,引起TIA再發(fā)的可能性也越大。另外,血流動力學因素與栓子脫落因素可共同存在,引起腦組織低灌注,造成栓子清除能力下降,從而導致缺血性腦血管事件發(fā)生。

Zaidat[7]等對1440例經MRA證實為MCA狹窄的患者進行研究,發(fā)現其中2%為無癥狀性。本組病例中4例患者(6.90%)為無癥狀性狹窄,對于這些患者沒有腦血管事件發(fā)生,在缺乏常規(guī)腦血管檢查的情況下,很容易漏診,因此,腦血管檢查不僅對缺血性血管病患者有臨床意義,對無癥狀人群的篩查也十分必要。

本文就58例大腦中動脈狹窄或閉塞患者行0CSP分型,發(fā)現部分前循環(huán)腦梗死(PACI)最為常見占48.28%,其次為腔隙性腦梗死(LACI)占24.14%及完全前循環(huán)腦梗死占3.45%,大腦中動脈粥樣硬化性嚴重狹窄或閉塞較少引起MCA主干支供血區(qū)完全梗死[8],本組58例患者中僅有2例。有一部分患者僅表現為頭暈、頭痛或TIA,甚至沒有臨床癥狀,這部分患者在沒有行血管檢查時很容易漏診。頭痛有時是血管狹窄的唯一臨床癥狀[9],特別是在偏頭痛患者中血管狹窄發(fā)生率最高,達11.4%,以大腦中動脈最多見,可能與顱內外血管狹窄或閉塞后繼發(fā)血管擴張、側枝循環(huán)的開放、新生小血管的開放以及異常血管活性物質(前列腺素、去甲腎上腺素、膽堿能遞質及其受體、一氧化氮和組胺)釋放有關。 TIA的發(fā)病機制主要為MCA狹窄可引起遠端局部供血區(qū)出現低血流灌注,狹窄程度越高,低血流灌注越明顯,引起再發(fā)的可能性也越大。

大腦中動脈狹窄或閉塞患者影像學上可以表現為各種腦梗死類型,國外文獻報道[10],近半數的癥狀性大腦中動脈狹窄或閉塞患者表現為深部小梗死。本文觀察到有55.17%的患者表現為深部小梗死,比國外報道偏高,可能與本文包括了癥狀性與無癥狀性患者有關。在這些患者中,有25%的患者表現為孤立的內囊紋狀體梗死。此種病灶的分布提示其潛在的病因為MCA主干支病變,考慮其發(fā)病機制與粥樣硬化斑塊或繼發(fā)血栓堵塞豆紋動脈入口有關[11,12,13];有75%的患者表現為腔隙樣腦梗死,腔隙性腦梗死的主要原因是高血壓所致的細小動脈硬化,少數可能與動脈粥樣硬化或心源性栓子有關。交界區(qū)梗死有14例,占24.14%,略低于以往報道[14,15],考慮其發(fā)病機制為動脈-動脈栓塞[16]、血液動力學異常[17]。由于皮層血液供應豐富,梗死灶的出現常常提示其發(fā)病機制為動脈-動脈的栓塞[18]。本組病例中,有13例皮層區(qū)域內梗死,此種類型主要累及皮層下白質的內交界區(qū)與半卵圓中心等部位。皮層播散性小梗死常與半卵圓中心梗死伴隨出現,故考慮其發(fā)病機制為動脈-動脈栓塞[18]。本組病例中有28.57%的半卵圓區(qū)腦梗死患者合并有皮層播散性小梗死,其發(fā)病機制亦為動脈-動脈栓塞。58例大腦中動脈狹窄或閉塞患者中僅有7例影像學上無改變,余50例均有缺血性梗死灶,占86.21%,故提示缺血性腦血管病與大腦中動脈嚴重狹窄有密切關系。

總之,大腦中動脈狹窄或閉塞患者中OCSP分型以部分前循環(huán)腦梗死(PACI)最為常見,另有少部分可以表現為頭痛、頭暈、TIA或無癥狀,影像學分型以深部小梗死最常見,其次為交界區(qū)梗死,其發(fā)病機制為動脈捕脈栓塞與血液動力學異常。一些臨床表現為頭痛、頭暈、TIA或無癥狀,影像學表現正?；騼H有腔隙型腦梗死的患者可能存在大腦中動脈狹窄或閉塞,因此血管檢查應該作為缺血性腦血管病的常規(guī)檢查。

參 考 文 獻

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