羅逢楨 張寶峰 鐘永華

[摘要] 目的 探討一種新的輸尿管膀胱再植方法―腹腔鏡下乳頭式輸尿管膀胱再植術的方法和療效。方法 2006年3月至2008年12月,收治輸尿管末端狹窄合并腎積水患者18例。男6例,女12例,平均年齡45歲,左側8例,右側10例。子宮全切術后8例,剖腹產(chǎn)術后2例,URSL術后2例,輸尿管末段切開取石術后4例,不明原因2例。術前經(jīng)B超,IVU,逆行尿路造影,MRU等檢查診斷,均行腹腔鏡下乳頭式輸尿管膀胱再植術。觀察手術時間,術中出血量,術后住院天數(shù),術后尿漏,術后輸尿管返流,腎積水,腎功能情況。結果 18例患者均順利完成腹腔鏡下乳頭式輸尿管膀胱再植術,手術時間為60～150 min,術中出血量30～60 ml,術后尿漏1例,延長盆腔引流管引流時間,7 d后引流液每天<10 ml而拔管,術后住院時間5～9 d,平均6 d,術后隨訪3～24個月,腎積水完全消失14例,明顯好轉(腎積水Ⅰ度)3例,1例(術后漏尿者)出現(xiàn)吻合口狹窄經(jīng)再次開放行乳頭式輸尿管膀胱再植術治愈,術后隨訪腎功能均正常。結論 腹腔鏡下乳頭式輸尿管膀胱再植術并發(fā)癥少,效果良好,操作相對簡單,值得臨床推廣。

[關鍵詞] 腹腔鏡;輸尿管末段狹窄;輸尿管膀胱再植術

輸尿管膀胱再植術是治療輸尿管末段狹窄及輸尿管返流性疾病的主要方法。根據(jù)傳統(tǒng)開放手術的經(jīng)驗,輸尿管膀胱再植總的原則是要有抗返流的措施,其術后的主要問題是返流和再狹窄。2006年3月至2008年12月筆者采用腹腔鏡下乳頭式輸尿管膀胱再植術治療輸尿管末段狹窄合并腎積水患者18例,效果良好,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組18例。男6例,女12例,年齡22～70歲,平均45歲。子宮全切術后8例,剖宮產(chǎn)術后2例,URSL術后2例,輸尿管末段切開取石術后4例,不明原因2例。病程3～12個月。術前經(jīng)B超、IVU及逆行尿路造影、MRU檢查,18例均顯示患側腎盂、輸尿管全長擴張伴末端狹窄,擴張程度為IV～V度。左側8例,右側10例。狹窄段長度<5 cm。18例患者均無泌尿系感染及下尿路梗阻。

1.2 手術方法 全麻,取仰臥位,搖高床尾15°,常規(guī)消毒鋪巾。建立三個套管通道,A點位于臍下或臍上0.5～1.0 cm處,用10 mm套管,B點、C點分別位于左、右側臍與髂前上棘連線中點,用5 mm套管。從A套管置入腹腔鏡,B、C套管為操作通道。將腸管推向頭側,分離粘連。首先在髂血管處找到患側輸尿管,向膀胱方向游離,注意保護血液供應,在擴張與狹窄交界處以超聲刀切斷,殘端以HemoLock夾閉。以無損傷抓鉗將以游離的輸尿管經(jīng)B或C戮孔引出體外,修整輸尿管斷端,將剪除的輸尿管斷端組織送病檢。輸尿管直徑<1.0 cm者,將輸尿管末端縱行血管的對側縱行劈開約2 cm,外翻形成2 cm長乳頭,末端創(chuàng)緣與輸尿管漿膜以4個0可吸收線縱行間斷縫合固定;輸尿管直徑在1.0～2.0 cm之間者末端不劈開直接外翻成長2.0 cm乳頭; 輸尿管直徑>2.0 cm者需裁剪,使近段直徑2.0 cm遠端直徑1.5 cm,末端外翻成2.0 cm長乳頭。完成乳頭制作之后,將6F或7F雙J管置入輸尿管約25 cm,以4個0可吸收線將雙J管與輸尿管末端縫扎固定。 將輸尿管和雙J管一起重新置入腹腔以備再植。將生理鹽水200～300 ml經(jīng)導尿管充盈膀胱,以電凝鉤在盡量靠近原輸尿管入口上后方處切開膀胱壁,大小與輸尿管直徑相符,通常直徑約1.5 cm,吸盡液體,將輸尿管末端乳頭及雙J管遠段一起經(jīng)膀胱壁小切口完全置入膀胱內, 以4個0可吸收線在膀胱外將膀胱壁全層與輸尿管外膜縱行間斷縫合6針。再次充盈膀胱,查無漏尿?；紓扰枨恢盟既A龍引流管一根。

1.3 術后處理 盆腔引流管術后48～72 h或引流量<10 ml每天即拔除,導尿管術后5～7 d拔除,雙J管術后2～3周拔除。

2 結果

本組病例均順利完成腹腔鏡下乳頭式輸尿管膀胱再植術。手術時間60～150 min,術中出血量30～60 ml,術后尿漏1例,延長盆腔引流管引流時間,7 d后引流液<10 ml每天拔管,術后住院時間5～9 d,平均6 d,術后隨訪3～24個月,腎積水完全消失14例,明顯好轉(腎積水Ⅰ度)3例,膀胱造影證實2例存在輕度輸尿管返流,IVU證實1例存在輕度輸尿管口狹窄,但腎功能及患側腎顯影正常,1例(術后尿漏者)術后2個月出現(xiàn)反復發(fā)熱、腰痛,B超及IVU顯示患側重度腎積水,輸尿管口狹窄經(jīng)輸尿管鏡下內切開無效而于術后3個月經(jīng)再次開放行乳頭式輸尿管膀胱再植術治愈。17例術后3個月膀胱鏡檢見:輸尿管口呈乳頭狀,完全黏膜化,收縮良好,噴尿正常,輸尿管導管及輸尿管鏡均能順利進入,無明顯狹窄。

3 討論

腹腔鏡下輸尿管再植的原則與開放手術輸尿管再植一樣,都要求有抗返流措施。1991年Winfield[1]首次腹腔鏡輸尿管膀胱再植術,其要點是切開一段膀胱黏膜后將輸尿管與膀胱黏膜吻合,將這一段包埋在膀胱肌層下,使其具有抗返流作用。近年來隨著腹腔鏡技術的發(fā)展與經(jīng)驗的積累,腹腔鏡輸尿管膀胱再植術的應用逐漸增多[2]。也有機器人輔助系統(tǒng)完成該手術的報道[3]。較為經(jīng)典的術式是經(jīng)膀胱外LichGregoir[4]( 黏膜下隧道法)輸尿管膀胱再植術。但該法仍有較多的術后狹窄及輸尿管返流的發(fā)生,特別是腹腔鏡下操作復雜。2006年以來筆者將乳頭式輸尿管膀胱再植術[5]應用于腹腔鏡手術,無需分離黏膜下隧道,操作簡單,縮短了手術時間,具有良好的抗返流效果,減少了術后吻合口狹窄的發(fā)生,收到良好的效果。

筆者的體會是:(1)乳頭式輸尿管膀胱再植術的抗返流機制是:①由于乳頭插入膀胱內2 cm,膀胱充盈壓壓迫乳頭使其關閉;②膀胱逼尿肌的牽張對壁段輸尿管的壓迫關閉輸尿管口;(2)乳頭式輸尿管膀胱再植術術后輸尿管口狹窄減少的原因:AbolEnein[6,7]等研究了在犬類動物模型中輸尿管漿膜暴露在尿液中所受到的影響,認為輸尿管漿膜是粘連組織形成的基礎,當輸尿管外層被黏膜覆蓋不完全的時候,就會在輸尿管壁上產(chǎn)生炎性反應和粘連形成,最終導致輸尿管狹窄;而我們將輸尿管末端外翻2 cm減少輸尿管漿膜在尿液中的暴露,縮短了膀胱內吻合口黏膜爬行愈合的時間,減少了疤痕狹窄的可能,末端劈開外翻更加減少了環(huán)形狹窄的可能。

術中需要注意的幾個問題:①首先從髂血管處尋找輸尿管,因該處輸尿管位置恒定,較為表淺,通常粘連較少,較容易找到輸尿管,特別是二次手術病例;②向下游離輸尿管時保持視野清晰,層次清楚,注意保護位于輸尿管內側壁的縱行血管,在輸尿管縱行血管的對側裁剪,吻合時注意防止輸尿管扭曲,保證輸尿管良好血運,減少術后輸尿管缺血壞死,減少狹窄的發(fā)生;③膀胱壁小切口合適直徑約為1.5 cm,防止過大或過小,減少返流和狹窄的發(fā)生;④根據(jù)輸尿管的擴張程度選擇半乳頭,全乳頭或適當裁剪;⑤必須保證再植后輸尿管無張力,以防止輸尿管口缺血壞死狹窄及更嚴重的輸尿管脫出,如輸尿管過短可選擇插入式輸尿管膀胱再植[8]等方法;⑥再植的位置最好在膀胱三角區(qū)附近,位置太高可能在膀胱充盈時輸尿管下段成角,影響尿液引流;⑦輸尿管末端的縫合都應該縱行縫合,以免影響血運和形成環(huán)形狹窄環(huán);⑧膀胱壁全層與輸尿管外膜的縫合需嚴密,膀胱引流通暢,防止漏尿增加疤痕狹窄的可能。

總之在熟練掌握腹腔鏡操作技術的基礎上,腹腔鏡乳頭式輸尿管膀胱再植術并發(fā)癥少,效果良好,操作相對簡單,值得臨床推廣。

參考文獻

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[5] Tatlisen A Ekmekcioglu O.Direct nipple ureteroneocystostomy in adults with primary obstructed megaureter.J Urol,2005,173:877880.

[6] AbolEnein H ,elBaz M ,Ghoneim M A.Optimization of uretero intestinal anastomosis in urinary diversion:an experimental study in dogs.I.Evaluation of the Le Dul technique .Urol Res,1993,21:125129.

[7] AbolEnein H ,elBaz M ,Ghoneim M A.Optimization of uretero intestinal anastomosis in urinary diversion:an experimental study in dogs.II.Influence of exposure to urine on the healing of the Ureter and ileum.Urol Res,1993,21:131134.

[8] 黃健,李遜.微創(chuàng)泌尿外科學.湖北科學技術出版社,2005:142143