陳郁郁

摘 要 目的：探討B(tài)超監(jiān)測在宮內節(jié)育術中的應用價值。方法：對來甌海區(qū)計劃生育指導站行宮內節(jié)育手術的育齡婦女，在B超全程監(jiān)護下進行宮內節(jié)育術。結果：在1561例人流和192例胎物殘留清宮的1753例對象中，有12例(其中瘢痕子宮8例)術后出現(xiàn)少許宮腔內殘留，在超聲監(jiān)測下再次刮宮，刮出少許胎膜樣組織，并經(jīng)病理檢查證實。結論：在宮內節(jié)育手術時進行超聲全程監(jiān)測，在很大程度上避免了常規(guī)宮腔內手術的盲目性和危險性，減少術中及術后并發(fā)癥，明顯提高成功率，值得在基層單位推廣應用。

關鍵詞 B超監(jiān)測 宮內節(jié)育手術 并發(fā)癥

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.175

資料與方法

采取甌海區(qū)計劃生育指導站2006年9月～2008年8月的宮內節(jié)育手術對象。其中人工流產(chǎn)1561例、胎物殘留清宮192例，在兩者1753例中共有瘢痕子宮252例，有2例發(fā)生在剖宮產(chǎn)后半年，放環(huán)2346例、取環(huán)2029例(其中絕經(jīng)期取環(huán)69例)。年齡18～65歲，平均33.5歲，18歲是未育初次人工流產(chǎn)對象，65歲是絕經(jīng)期取環(huán)對象。人工流產(chǎn)一般選擇妊娠6～11周，也有極個別對象達到妊娠12周。

人工流產(chǎn)或清宮已干凈的標準：當婦科醫(yī)生感到宮腔內有粗糙感；超聲掃查清楚顯示宮腔內呈線狀回聲或出現(xiàn)少量液性暗區(qū)，而沒有異常強回聲光團時，為已做干凈的標準。

放環(huán)者一般選擇在經(jīng)后3～7天。術前做超聲檢查，了解子宮有無呈過度前傾、前屈或后屈位，必要時予以適當矯正位置；了解有無雙子宮、縱隔子宮等情況，避免給子宮畸形者上環(huán)；并常規(guī)測量子宮內膜厚度(一般≤8mm)。婦科醫(yī)生先測量宮腔大小，如＞9cm，或宮頸內口較松，或者對象有曾經(jīng)帶器脫落情況，建議上新型固定式IUD以減少環(huán)下移的發(fā)生。IUD在宮腔內位置正常的標準：測量節(jié)育環(huán)上緣距宮底部的距離，一般在11～17mm^[1]。

取環(huán)者一般選擇在經(jīng)后3～7天。術前先B超掃查，明確子宮有無呈過度前傾、前屈或后屈位，確定環(huán)型及位置，了解有無節(jié)育環(huán)移位、倒置、變形、嵌頓等異常情況。對于絕經(jīng)期取環(huán)對象，先予以術前1小時口服米索前列醇3片(每片0.2mg)，待宮頸軟化易于擴張后再施行手術。

結 果

人工流產(chǎn)術：1561例術前確診為宮腔內妊娠的對象，在超聲引導下，婦科醫(yī)生持器械進入宮腔，進行常規(guī)操作。術后有9例出現(xiàn)宮腔內殘留，5例為瘢痕子宮(其中有1例系剖宮產(chǎn)后半年)，1例為縱隔子宮，1例合并子宮腺肌癥，1例合并子宮肌瘤，1例孕12周。僅1例出現(xiàn)心腦綜合征，系未育初次人流對象，可能跟其宮頸未經(jīng)過擴張、精神比較緊張有關，經(jīng)取頭低足高平臥位休息、吸氧、補充砂糖水等措施后緩解。

胎物殘留清宮術：192例對象在術前經(jīng)腔內B超診斷為宮腔內胎物殘留。操作時經(jīng)超聲引導，婦科醫(yī)生先手持刮匙到達胎物殘留處，進行每一步操作都要控制手術的速度與力度，以減少術中出血及穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。最后用吸引器行負壓吸引，直至吸盡，并在術后經(jīng)病理檢查證實。術后有3例出現(xiàn)宮腔內殘留，均為瘢痕子宮(其中有1例系剖宮產(chǎn)后半年)。

放環(huán)術：2346例上環(huán)對象中，有元宮環(huán)803例、TCu環(huán)709例、固定式吉妮IUD 586例、安舒環(huán)248例。在B超直視下，醫(yī)生根據(jù)宮腔走向將環(huán)送到宮底部，術后常規(guī)測量節(jié)育環(huán)上緣距宮底部的距離，均一次上環(huán)成功。

取環(huán)術：其中有“γ”環(huán)變形伴下移或倒置共78例、絕經(jīng)后子宮“O”環(huán)嵌頓子宮前后壁肌層內5例、TCu環(huán)下移致嵌頓宮頸肌層內23例，其余的1893例位置正常。在B超直視下，醫(yī)生根據(jù)不同的環(huán)型而采用不同的方法。吉妮環(huán)用專用的取環(huán)鉗夾出，其他的環(huán)用取環(huán)鉤。如遇有“O”環(huán)嵌頓子宮肌層內難以取出，需剪斷慢慢拉出；“T”環(huán)嵌頓宮頸內口處，需先將環(huán)順勢輕輕推向宮腔，再用取環(huán)鉗夾出。取出后婦科醫(yī)生常規(guī)檢查節(jié)育環(huán)是否完整，并超聲掃查宮腔內有無節(jié)育環(huán)殘留，均1次取環(huán)成功。

2346例放環(huán)、2029例取環(huán)對象，在術中、術后都沒有出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。在1561例人流對象和192例胎物殘留清宮對象中，手術時間較常規(guī)手術縮短3～5分鐘，出血量較少；無1例出現(xiàn)子宮穿孔、漏吸；僅有12例對象(其中有瘢痕子宮8例)在術后10天仍有少量陰道出血，做腔內B超發(fā)現(xiàn)二維聲像圖有異常表現(xiàn)：宮腔內見雜亂回聲區(qū)域，范圍4mm×5mm～11mm×13mm不等。CDFI檢查示回聲雜亂區(qū)內部可見點狀、棒狀血流信號，考慮為少許妊娠物殘留或少許妊娠物伴凝血塊可能。在B超監(jiān)測下再次行清宮手術，刮出少許胎膜樣組織或伴有少量凝血塊，術后送病理檢查證實。12例人流或清宮對象出現(xiàn)宮腔內殘留的情況如下，見表1。

討 論

人工流產(chǎn)、清宮、放環(huán)、取環(huán)等是宮內最常見的節(jié)育手術。在沒有超聲監(jiān)測之前，如遇到畸形子宮(縱隔子宮和雙子宮等)、剖腹產(chǎn)后瘢痕子宮、哺乳期子宮、子宮呈過度前傾、前屈或后屈位、合并子宮腺肌癥或肌瘤等異常和特殊情況時，操作主要憑醫(yī)生的臨床經(jīng)驗來完成^[2]，容易引起手術失敗和術中、術后并發(fā)癥。

近年來隨著剖腹產(chǎn)手術指征的不斷放寬，瘢痕子宮的人流率或清宮率也逐步上升。在本次調查中，有12例對象在人工流產(chǎn)(或清宮)后出現(xiàn)宮腔內少許妊娠物殘留，其中瘢痕子宮8例，占66.67%，有2例甚至發(fā)生在剖宮產(chǎn)后半年，使人流或清宮的危險性大大增加，若過度吸引或刮宮極易造成子宮穿孔，反之則易致宮腔內殘留。以后還需加大對這些對象的宣傳力度與指導，盡可能地避免上述情況的發(fā)生。

在本次調查中，有絕經(jīng)后取環(huán)對象69例，其中5例出現(xiàn)O環(huán)嵌頓子宮前后壁肌層內，時間分別為絕經(jīng)后2～15年。隨著絕經(jīng)時間的延長，導致宮頸萎縮，增加宮內節(jié)育環(huán)出現(xiàn)變形、嵌頓的機會，更加大了取環(huán)的難度。

參考文獻

1 周永昌,郭萬學.超聲醫(yī)學.第3版.北京:科學技術文獻出版社,1998:1140.

2 楊清,陳宏志,盧丹等.介入性超聲在難度較大宮腔操作中的應用.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,1999,7:435.