葉德文　關(guān)釗鈺

摘 要 目的：探討高原地區(qū)肺內(nèi)結(jié)節(jié)性病灶的CT表現(xiàn)，利用HRCT薄層掃的特點，提高CT對肺內(nèi)結(jié)節(jié)性病灶的定性診斷。方法：分析HRCT薄層掃描對病灶的篩選，經(jīng)CT導(dǎo)引下穿刺活檢和手術(shù)病理證實。結(jié)果：肺內(nèi)結(jié)節(jié)灶86例，良性結(jié)節(jié)10例，惡性結(jié)節(jié)76例。結(jié)論：HRCT是檢查篩肺內(nèi)結(jié)節(jié)性病灶的最理想和最有效的檢查方法。

關(guān)鍵詞 肺 結(jié)節(jié) HRCT 診斷 高原薄層

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.171

資料與方法

一般資料：我院和天祝藏蔟自治縣人民醫(yī)院共同收集于1998年3月～2008年3月有呼吸系統(tǒng)癥狀和體征而就診以及體檢中發(fā)現(xiàn)的肺部大小結(jié)節(jié)204例，經(jīng)過篩選可疑周圍性肺癌86例。良性10例，惡性76例。男５6例，女30例，男：女=1.86：1，年齡26～78歲，平均48.6歲，有吸煙史54例，有工作者35例，農(nóng)牧民51例，均在高原地區(qū)工作和生活20年以上。

結(jié) 果

在86例肺內(nèi)結(jié)節(jié)中，CT導(dǎo)引下穿刺活檢49例，手術(shù)37例。病理結(jié)果：良性結(jié)節(jié)10例，其中結(jié)核球4例，炎性假瘤2例，錯構(gòu)瘤2例，腺瘤1例，血凝塊1例可能是取材不成功。惡性肺結(jié)節(jié)76例，周圍型肺癌68例，其中鱗癌23例、腺癌38例、未分化癌3例、鱗腺癌1例、小細(xì)胞癌1例、其他2例；細(xì)支氣管肺泡細(xì)胞癌3例；轉(zhuǎn)移癌5例。見表1。

CT平掃征象：良性肺結(jié)節(jié)直徑1.0cm以下5例，1.0～3.0cm為3例，3.0～5.0cm為2例。結(jié)節(jié)均為圓形或類圓形，密度均勻8例，密度不均者2例，有分葉者2例，有毛刺者1例，胸膜凹陷征2例，有鈣化者5例，3例有衛(wèi)星灶，有空洞或支氣管管征者2例。諸結(jié)節(jié)邊界清楚，邊緣較光滑，密度多均勻。位于右肺上葉的結(jié)節(jié)3例，左肺上葉2例，右肺中葉2例，左肺舌葉1例，兩肺下葉各1例。由此可見，良性結(jié)節(jié)以兩肺上葉多見，尤其是肺外緣多見，且直徑越小良性發(fā)生率越高。

惡性肺結(jié)節(jié)位于右肺上葉10例，右肺中葉13例，右肺下葉28例，左肺上葉２例，左肺舌葉8例，左肺下葉15例。右肺多于左肺，下葉多于上葉。結(jié)節(jié)直徑為1.0cm以下13例，其中轉(zhuǎn)移癌7例，呈圓形、多發(fā)、密度均勻、邊界清楚的實性影，無分葉及胸膜凹陷征，細(xì)支氣管肺泡細(xì)胞癌4例，呈圓形或雪花狀，密度均勻，邊界不清，其他2例。1.0～3.0cm的結(jié)節(jié)31例，有分葉或淺分葉13例，邊緣清楚有毛刺者12例，偏心空洞者5例，3例有空泡征，14例有胸膜凹陷，6例有血管糾集，顯示鼠尾征者4例，典型蘋果芯和兔耳征各2例，結(jié)節(jié)內(nèi)有點狀高密度偏心鈣化2例，密度多不均勻。3.0～5.0cm結(jié)節(jié)42例，密度不均勻，無鈣化，邊界清楚，有分葉，36例有胸膜凹陷征，合并胸膜粘連５例，邊緣有毛刺者33例，偏心空洞及空泡征６例，血管糾集征７例，鼠尾征３例，兔耳征３例。綜上所述，筆者認(rèn)為分葉征、胸膜凹陷征及邊緣毛刺征是ＣＴ診斷周圍型肺癌的三個基本要素。

CT增強(qiáng) 63例，我院采用高壓注射針筒，以每秒3米的速度推進(jìn)，結(jié)節(jié)不均性強(qiáng)化12例，完全型強(qiáng)34例，環(huán)形強(qiáng)化4例，斑點狀強(qiáng)化8例，不強(qiáng)化5例。肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大超過1.5cm 13例，1.0～1.5cm有18例，有少量胸腔積液3例，胸膜肥厚5例，13例有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

討 論

HRCT掃描對肺部結(jié)節(jié)有很高診斷價值^[1]，平掃就能得到有助于正確診斷和鑒別診斷的信息，通過增強(qiáng)掃描能進(jìn)一步提高診斷的準(zhǔn)確性，由于良惡結(jié)節(jié)的供血多少不同，強(qiáng)化的效果亦不同^[2]。

良惡性肺部結(jié)節(jié)的HRCT表現(xiàn)及鑒別診斷主要有以下幾個方面：①部位：良性結(jié)節(jié)如結(jié)核瘤好發(fā)于兩肺上葉和下葉背段，炎性假瘤多位于兩肺中帶，錯構(gòu)瘤多見于肺外緣。惡性結(jié)節(jié)多位于兩肺下葉的外緣，多與胸膜有一定的關(guān)系。②大?。毫夹越Y(jié)節(jié)多小于1.0cm，雖說<1.0cm的結(jié)節(jié)很少為肺癌，并非絕對。結(jié)節(jié)隨著直徑的增大，惡性的比例就增高。③數(shù)量：一般認(rèn)為結(jié)節(jié)過多為炎性肺病、肺纖維化、塵肺等結(jié)節(jié)，但支氣管肺泡癌、腺癌和轉(zhuǎn)移癌常呈多結(jié)節(jié)分布。④邊緣：良性結(jié)節(jié)邊緣多光滑銳利、周圍有衛(wèi)星灶及鈣化，惡性者多邊緣清楚或不清，有分葉、胸膜凹陷征、毛刺、血管集束征、支氣管征、鼠尾征等；分葉、胸膜凹陷、周圍毛刺是診斷肺內(nèi)惡性結(jié)節(jié)的三個重要特征。⑤內(nèi)部結(jié)構(gòu)：結(jié)節(jié)小、密度增高多為結(jié)核球，炎性假瘤多呈蜂窩狀改變，呈爆米花樣鈣化是錯構(gòu)瘤。惡性結(jié)節(jié)，密度多不均，中心高，外圍低。因此CT值的測量對肺部結(jié)節(jié)的診斷具有重要的參考價值^[3]；⑥空洞：良惡性結(jié)節(jié)出現(xiàn)空洞，結(jié)核球的空洞有薄壁，厚壁及蟲蝕樣、偏腫瘤的內(nèi)側(cè)，洞壁光滑；炎性腫塊空洞邊緣較模糊，有氣液平面，癌性空洞偏腫塊的外側(cè)，洞壁厚且不規(guī)則，壁結(jié)節(jié)向腔內(nèi)生長。⑦鈣化：是良性結(jié)節(jié)的征象。⑧周圍結(jié)構(gòu)：良性結(jié)節(jié)在HRCT上常有暈征，血管造影征，周圍性肺氣腫，惡性結(jié)節(jié)有血管集束征，肺血管穿過結(jié)節(jié)，肺血管向結(jié)節(jié)移位，肺血管在病灶周圍截斷，肺血管受壓等表現(xiàn)。⑨胸膜凹陷：是惡性結(jié)節(jié)的特殊表現(xiàn)之一，但不是特征性表現(xiàn)。⑩其他：空泡征、支氣管氣相、鼠尾征、兔耳征及蘋果芯征，都是惡性結(jié)節(jié)的CT表現(xiàn)。

參考文獻(xiàn)

1 李表平,等.肺良性結(jié)節(jié)HRCT病理對照研究.臨床放射學(xué)雜志,1996,15:156-158.

2 周茂義,等.肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)的CT表現(xiàn)及鑒別診斷的研究.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2002,10:12.

3 向興利.高原性肺水腫的CT診斷.中華放射學(xué)雜志,2002,2:36.