崔　勇

摘 要2006～2007年收治老年慢性硬膜下血腫病人50例，其中30例患者為單側(cè)慢性硬膜下血腫。輔助檢查：頭CT檢查，發(fā)現(xiàn)顱骨內(nèi)板下低密度的新月形，半月形或雙凸鏡形影像可能助于確診；少數(shù)也可呈現(xiàn)高密度，等密度或混雜密度。均通過鉆孔引流手術(shù)，術(shù)后延長(zhǎng)放置引流管的時(shí)間，一般2～3天，長(zhǎng)者可達(dá)1周，但應(yīng)預(yù)防顱內(nèi)感染。所有50例患者均能過上述手術(shù)方法，其中40例完全康復(fù)，10例術(shù)后顱內(nèi)少量積氣、積液。

關(guān)鍵詞 老年人 慢性硬膜下血腫 鉆孔引流術(shù) 體會(huì)

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.089

資料與方法

收集2006～2007年老年慢性硬膜下血腫病人50例，年齡均在50歲以上，最大年齡72歲，最小年齡55歲，平均年齡63.5歲，其中30例患者為單側(cè)慢性硬膜下血腫。20例患者為雙側(cè)慢性硬膜下血腫。

診斷。本病的臨床表現(xiàn)主要為三個(gè)方面：①顱內(nèi)壓增高癥狀，如頭痛、惡心、嘔吐和視乳頭水腫等。②血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征，如輕偏癱、失語和局限性癲痛等。③腦萎縮、腦供血不足癥狀。如智力障礙、精神失常和記憶力下降等。老年人不論有無頭部外傷史、如有上述表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)想到本病的可能，老年慢性硬膜下血腫，病人多以智力障礙，精神失常和記憶力下降為主，顱內(nèi)壓增高癥狀不明顯。

輔助檢查：頭CT檢查，發(fā)現(xiàn)顱骨內(nèi)板下低密度的新月形，半月形或雙凸鏡形影像可能助于確診；少數(shù)也可呈現(xiàn)高密度，等密度或混雜密度。如出現(xiàn)等密度影像難以確診，可行頭MRI檢查。頭MRI檢查有特異性。不論T1或T2像血腫區(qū)影像均可為高信號(hào)。利于明確

診斷。

手術(shù)方法：不論單側(cè)或雙側(cè)慢性硬膜下血腫鉆子引流，手術(shù)體位相當(dāng)重要，一定要取側(cè)位，鉆孔部位盡量位于顱骨的最高點(diǎn)，血腫清除后置管。通過硅膠管向顱內(nèi)血腫腔注入慶大霉素生理鹽水，反復(fù)沖洗直至血腫內(nèi)不凝血由暗紅色變清淡為止。利用氣體向中上的原理，用慶大霉素生理鹽水將血腫腔內(nèi)氣體完全擠出。血腫殘腔及引流管注滿生理鹽水后引流管向上密閉。將骨孔用明膠海綿填塞密閉。逐層縫合手術(shù)切口后，固定引流管將引流管接引流袋?；夭》壳?，引流管應(yīng)始終夾閉。回病房后，將引流管調(diào)高于患者耳屏10～20cm處固定，然后將引流管打開。調(diào)高的目的是有利于患者腦組織緩慢回膨，逐漸將注入的生理鹽水及殘余血擠出，利于患者康復(fù)。術(shù)后延長(zhǎng)放置引流管的時(shí)間，一般2～3天，長(zhǎng)者可達(dá)1周，但應(yīng)預(yù)防顱內(nèi)感染。術(shù)后病人取頭低足高位，靜脈多補(bǔ)生理鹽水，每日2000ml以上，各可多飲水。多飲水比靜脈輸液安全。

結(jié) 果

所有50例患者均能過上述手術(shù)方法，其中40例完全康復(fù)，10例術(shù)后顱內(nèi)少量積氣、積液。平均住院10后出院。出院2個(gè)月之后，隨診復(fù)查，其中5例患者顱內(nèi)少量積氣、積液完全吸收康復(fù)。余5例血腫復(fù)發(fā)，再次手術(shù)后康復(fù)。

討 論

硬膜下血腫與顱腦外傷有密切的關(guān)系，特別是急性和亞急性硬膜下血腫，多在傷后數(shù)小時(shí)或數(shù)日出現(xiàn)臨床癥狀。慢性硬膜下血腫常在傷后2周以上出現(xiàn)癥狀。部分病人無明顯外傷史，部分病例可因劇烈咳嗽，血管本身缺陷，凝血過程障礙引起。

急性、亞急性硬膜下血腫與外傷有密切關(guān)系，常不易誤診。慢性硬膜下血腫常不能及時(shí)診斷，貽誤病情。

硬膜下血腫臨床表現(xiàn)以顱內(nèi)壓增高為主，如頭痛、嘔吐、視乳頭水腫，意識(shí)障礙等。年齡不同的硬膜下血腫病人，其臨床表現(xiàn)可各有特點(diǎn)。青壯年由于血腫的壓迫，使腦靜脈回流發(fā)生障礙，引起腦水腫，產(chǎn)生顱高壓癥狀。而老年患者，因腦萎縮顱內(nèi)間隙相對(duì)增大，顱高壓癥狀相對(duì)較輕。動(dòng)脈硬化患者，容易出現(xiàn)神經(jīng)及精神癥狀。慢性硬膜下血腫患者常將輕微的頭部外傷史遺忘，臨床上僅以顱內(nèi)高壓增高為主，局限性腦功能障礙出現(xiàn)較晚，因此，診斷常造成一定困難，易誤診為腦腫瘤。

硬膜下血腫的治療主要是消除血腫，摘除囊壁，以利于受壓腦組織夏位。因此手術(shù)愈早腦組織受壓愈輕，腦功能恢復(fù)則愈快，早期診斷硬膜下血腫至關(guān)重要。

頭部外傷3周以后出現(xiàn)癥狀的硬膜下血腫為慢性硬膜下血腫?？梢娪谌魏文挲g，但多見于老年病人。老年患者腦萎縮，蛛網(wǎng)膜下腔增寬，橋靜脈斷裂后易形成血腫。但往往頭部外傷輕微，如頭碰門窗、雨傘擊頭等情況，傷時(shí)并未引起注意。數(shù)日后出現(xiàn)頭痛或肢體運(yùn)動(dòng)障礙而就診。對(duì)于老年慢性硬膜下血腫時(shí)間定為傷后3周的概念，尚要縝密思考。

老年慢性硬膜下血腫手術(shù)成功的關(guān)鍵是血腫清除后腦組織復(fù)位情況。老年人腦萎縮加之血腫壓迫時(shí)間較長(zhǎng)，盡管鉆孔引流，排出陳舊積血(水)，但腦組織仍不復(fù)位，這種比較常見的情況，勢(shì)必影響手術(shù)的效果。尤其是顱內(nèi)積氣的問題一直困擾著臨床工作者。再者是血腫復(fù)發(fā)現(xiàn)象的出現(xiàn)，血腫復(fù)發(fā)原因有：老年病人腦萎縮，術(shù)后腦膨起困難；血腫包膜堅(jiān)厚，硬膜下腔不能閉合；血腫腔內(nèi)有血凝塊未能徹底清除；新鮮出血而致血腫復(fù)發(fā)，因此須注意防范。

筆者通過臨床實(shí)踐，認(rèn)為鉆孔引流術(shù)患者的術(shù)中體位相當(dāng)重要。鉆孔部位選擇顱骨側(cè)位最高點(diǎn)，利用氣體向上的原理利用沖洗的慶大生理鹽水可完全排出顱內(nèi)積氣，完全避免和減少術(shù)后血腫腔積氣。術(shù)中利用慶大生理鹽水反復(fù)沖洗血腫腔，既可以預(yù)防感染，也可清除血腫腔內(nèi)的紅細(xì)胞碎片，血凝蛋白和血小板等成分。術(shù)后積留少量積液，大多數(shù)可吸收，極少復(fù)發(fā)。術(shù)后將引流管調(diào)高，有利于患者腦組織緩慢回膨，不至于使其腦組織的移動(dòng)，造成新的橋靜脈的破裂，形成新的硬膜下血腫，目前慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)是臨床公認(rèn)的行之有效的好方法，但操作過程中對(duì)于老年人一定要注意細(xì)節(jié)，這樣才能得到好的臨床效果。

參考文獻(xiàn)

1 王忠減.神經(jīng)外科學(xué).武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2005,3.