李玉勤　徐少華

摘 要 目的：總結巨大腎積水的保腎治療經驗。方法：通過一系列指標對巨大腎積水患者的腎功能作充分評估，對16例巨大腎積水患者手術解除梗阻同時，行腎折疊和固定術。結果：16例患者手術順利，術后1例出現(xiàn)感染及UPJ狹窄的并發(fā)癥，而行二次手術切除。余術后隨訪0.5～3年，患者腎積水均顯著減輕，2例腎積水消失，患腎均出現(xiàn)不同程度的顯影。結論：術前對巨大腎積水患者的腎臟功能作充分評估有重要意義，對有功能的巨大積水腎術中徹底解除梗阻，充分縮小腎臟，可促進腎形態(tài)和功能的恢復，并能避免腎積水不能有效解除及繼發(fā)感染等并發(fā)癥。

關鍵詞 巨大腎積水 保腎治療

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.078

巨大腎積水是泌尿系梗阻造成的一種嚴重的繼發(fā)狀，在影像學上常提示腎無功能而行腎切除術。但馬騰驤教授指出，影像學對評價梗阻解除后腎單位的恢復能力沒有價值^[1]。為此，1999年3月～2008年6月我們對16例巨大腎積水且IVP不顯影的患者在解除梗阻的情況下，行腎折疊成形固定術，并觀察術后患腎恢復情況，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一般資料：本組16例，男10例，女6例，年齡10～52歲。單側病變15例，雙側1例。腎盂輸尿管連接部(UPJ)狹窄7例，均為單側；腎結石1例，輸尿管結石7例，其中雙側1例；婦科手術輸尿管被誤扎16個月1例。雙側病變者術前血Cr為386Lmol/L。術前均行IVU檢查，積水腎均120分鐘不顯影；所有病人術前行B超和CT檢查示：患腎巨大積水，實質厚度最厚處為3.0～11mm。

巨大腎積水的診斷標準：成人腎積水量超過1000ml，兒童腎積水量超過24小時尿量的總數(shù)，即被確定為巨大腎積水^[2]。腎積水總量以經皮質造瘺第1個6小時引流量或術中排出量為準。

手術方法：取腰部切口，游離腎臟，于腎皮質菲薄處撐開放出積水，測量積水量，并再次測量腎皮質的厚度，顯露上段輸尿管至腎盂，先解除梗阻，取出腎及輸尿管結石，UPJ狹窄先行Anderson-Hynes成形術，切除病理性的腎盂輸尿管連接部及多余的、無張力的腎盂，重新吻合輸尿管與腎盂，恢復盂管正常的蠕動節(jié)律。輸尿管結扎者取腹部切口行膀胱瓣修復術。后患腎行腎折疊加腎下極固定術：將腎皮質薄弱區(qū)內翻，大片皮質薄弱區(qū)可反復折疊縫合，薄弱腎皮質區(qū)亦可切除。然后在腎前、后分為兩組用3-0腸線或可吸收線分別縫合，每組各縱行3～4道，兩組縫線縫好后收緊結扎，此時使腎組織薄弱區(qū)內翻縮小腎臟。然后固定腎臟于后腹壁肌肉組織上，使腎下盞與腎盂角度盡可能地接近90°，中盞與腎長軸為90°，此時上盞與輸尿管近于180°，形成一個漏斗形的、暢通無阻的通道，這樣各盞與腎盂和輸尿管引流通暢。術中留置雙J管內引流，6～8周后拔除，兒童用改良的雙J管從腎皮質引至皮下以備拔除。腎周引流。雙側腎積水者先行經皮腎造瘺，待腎功能恢復后同期手術。

術后處理：術后常規(guī)使用抗生素預防感染，應用肌苷針等護腎。傷口引流管在無液體引出48～72小時后拔除，尿管保留7天。成年患者雙Ｊ管于術后4～6周拔除?；純狠斈蚬芡庵Ъ苡谛g后2周拔除，拔管前先經輸尿管外支架管注入美蘭2ｍＬ后見尿液呈深藍色，2～3天后閉管48～72小時，若無腰脹、腰痛、發(fā)熱等不適，證實吻合口通暢，拔除腎造瘺管。3個月后復查Ｂ超、腎功能及IVU。

結 果

全部患者手術順利，無嚴重并發(fā)癥。證實為UPJ狹窄7例，病理報告示切除腎盂輸尿管連接部神經肌肉發(fā)育不良。右腎多發(fā)結石1例，輸尿管結石7例，其中雙側1例；外院婦科手術輸尿管下段被誤扎致完全梗阻1例。術中測積水為1000～2200ml，術中或術前測pH為5.8～7.1，術中再次測腎實質厚度最厚處為5～16mm。尿細菌培養(yǎng)均為陰性。術后隨訪6個月～3年，平均18個月。術后3個月1例出現(xiàn)腎感染，未能充分抗感染治療而形成UPJ狹窄，于術后半年再次手術切除。余經IVU及B超檢查，腎積水均顯著減輕，積水消失3例(約占總數(shù)的18.75%)，患腎均出現(xiàn)不同程度顯影，可見腎盂輪廓30分鐘以內者9例(約56.25%)，60分鐘者6例(約37.5%)，未發(fā)現(xiàn)并發(fā)結石、吻合口再狹窄等并發(fā)癥，輸尿管顯影良好。腎功不全者血Cr恢復正常。

討 論

腎積水非獨立疾病，而是由于尿路梗阻引起的腎臟的病理改變。從腎集合管一直到尿道外口，任何部位的梗阻都會影響尿液的排出而引起腎積水。尿路梗阻的原因很多：小兒以先天畸形為多見，最常見的是腎盂輸尿管連接部先天發(fā)育異常而致UPJ狹窄，連接處的內在病變是發(fā)生梗阻的基礎^[3]。該處環(huán)肌發(fā)育不良呈中斷狀態(tài)，不能傳遞來自起搏細胞的電活動，且隨梗阻時間的延長，膠原纖維明顯增加，從而造成近梗阻部分腎盂和上段輸尿管成為一個無彈性的管道，成為無蠕動區(qū)段^[4]。

大多數(shù)先天性腎積水病變呈進行性發(fā)展，最終造成腎功能的喪失。UPJ狹窄見于各年齡組，成年病人，病情較重。本組7例符合這種情況，占43.75%。術前通過IVU、RUG或MRU可了解狹窄的確切位置和狹窄段的長度。

成人常見的原因為尿路結石、炎性狹窄、腫瘤、各種損傷以及外在的壓迫等。珠三角上尿路結石多見，由結石梗阻引起的重度腎積水占50%左右。急性梗阻原因引起的梗阻一般發(fā)現(xiàn)較早，治療及時，一般不會引起嚴重的腎臟損害，本組1例輸尿管結扎為外地偏遠地區(qū)手術誤診誤治導致。慢性原因引起的梗阻癥狀多不典型，病人在不知不覺的長期過程中逐漸加重，發(fā)現(xiàn)較晚，往往以腹部膨隆或出現(xiàn)明顯的包塊就醫(yī)，此時多為腎臟的重度積水，損害很重。當成人腎積水量超過1000ml，兒童腎積水量超過24小時尿量的總數(shù)，即被確定為巨大腎積水^[2]。

正確評估積水腎臟的功能，對治療巨大腎積水是很有意義的。過去認為，只要對側腎臟是好的，巨大積水的腎臟都可以被切除。而長期的臨床實踐證明，巨大腎積水相當大一部分(大約70%)的病例經解除梗阻或腎造瘺引流，腎功能可以得到較大程度的恢復，故不能單純以腎積水量的多少來衡量腎臟是否有功能。再者我們既往判斷腎積水腎功能的可復性，多以腎皮質的厚度判斷：一般認為成人皮質<5mm，小兒腎皮質<3mm則無保留價值^[5]。但這種方法帶有主觀性，臨床上我們也常發(fā)現(xiàn)腎皮質3～5mm厚腎功能部分或完全恢復的病例，本組亦得到證實。靜脈腎盂造影不顯影也不能完全說明腎臟就沒有功能，因為靜脈腎盂造影腎臟顯形情況受很多因素的影響。因此，在治療巨大腎積水時是切除積水腎還是保留腎，要有一個觀念的轉變。近年來，有人用彩色多普勒超聲可作為判斷積水腎功能可否恢復的一種無創(chuàng)性輔助檢測手段，認為彩色多普勒超聲RI值（腎內動脈血流阻力指數(shù)）與24小時腎穿刺引流量之間有明顯相關性，能夠間接反映腎功能狀態(tài)。尤其是當積水腎RI值>0.81時，可初步判斷該側腎臟功能不能恢復^[6]。術中測腎盂尿pH值亦受到重視，若pH值>7.1，腎功能一般完全不能恢復^[7]，可作為腎切除的重要指征。有人認為對于腎積水嚴重，排空腎盂尿后靜注速尿20mg20分鐘內無尿液產生者可考慮切腎^[8]。結合我們經驗和有關文獻^[7~12]，我們總結出按以下指標選擇保腎手術：①B超或CT顯示成人腎實質厚度>3mm，小兒腎皮質>2mm，術中減壓后成人腎實質厚度>5mm，小兒>4 mm，腎實質殘存面積(實質厚度>3mm)至少>10%者。②梗阻腎pH<7.1，尿比重>1.005，③術前行腎造瘺引流者每日尿量>500ml，或造瘺后行IVU檢查造影劑在60分鐘內顯影者，④術中雖皮質較薄但靜脈用速尿20mg后，15～20分鐘見泌尿功能良好者。⑤雙腎或孤立腎積水，以及對側腎有損害者。對于嚴重腎積水、腎實質殘存面積(實質厚度>3mm)<10%者、患腎嚴重受損或嚴重感染、膿腎，此時如果對側腎功能良好，應行腎切除術。對術中判斷有困難的病例，可先給予腎造瘺觀察。

在決定保留腎臟后，選擇何種手術治療積水腎是需要認真考慮的一個問題。傳統(tǒng)的保腎手術治療巨大腎積水僅強調解除梗阻，術后因腎內壓力低，排空慢，塌陷的腎盂內易造成引流不暢的死角，常導致積水不能解除或加重，并發(fā)難以控制的感染，最終患腎功能喪失，有的患者可并發(fā)難以控制的高血壓，不得不再次手術切除患腎。近幾年來，人們公認的是行腎折疊加腎下極固定術，并收到較好的效果。我們手術的體會是：充分游離腎臟，然后分組折疊腎皮質使腎組織薄弱區(qū)內翻縮小腎臟，這樣縮小了腎內腔的容積，根據(jù)流體力學的原理，容積與排空能力成反比，因此就提高了尿液的排空能力。既往文獻報道^[11~12]不游離腎上極目的是使腎下極外展后改善下盞的引流。但我們發(fā)現(xiàn)如果腎上極積水擴張重，折疊后上極皮質易塌陷留有死角引流不通暢，術后同樣易感染，也不能很好的達到減容目的。因此折疊加固定術就解決了游離腎上極后有效的達到減容目的，同時也能很好的引流下盞。徹底解決了引流通暢與排空壓力的問題。

徹底去除病因，這是恢復腎功的前提，UPJ狹窄者按Anderson-Hynes成行術進行。結合有關文獻^[13]，我們的體會是：①切除有病變的腎盂輸尿管連接部；②輸尿管剪成斜形，并加縱行剪開，以加大腎盂輸尿管吻合口直徑；③腎盂輸尿管吻合口位于腎盂的最低部位，呈漏斗型，并保持位置對合正常，避免扭曲變形，保證尿液引流通暢；④切除多余無張力的腎盂壁，使腎盂腔縮小，使腎盂壁收縮有力；⑤盡量保留伴行血管，保證吻合口良好的血運；⑥吻合確實，作腎盂和輸尿管的小針距縫合，黏膜層、肌層對合整齊，預防尿漏、狹窄，有利于輸尿管的肌源性傳導，不充足的縫合會造成吻合口內肉芽形成^[14]，吻合口以脂肪組織覆蓋。 結石患者術中須取凈結石，結石存在時間長合并息肉或狹窄者，在切除病灶的同時充分游離做到無張力吻合，術中避免損傷腎盂、UPJ及血管，加強手術前后抗感染治療也很重要，以防術后感染出現(xiàn)膿腎、UPJ狹窄或再出血。本組一例UPJ處結石，術后出現(xiàn)腎盂感染而出現(xiàn)UPJ狹窄最后行腎切除，教訓深刻。醫(yī)源性輸尿管下段損傷，常用膀胱瓣修復術，充盈膀胱后，先測量所需膀胱瓣的長度，后用電刀切開成形，術中一定要避免吻合口出現(xiàn)張力，并且用3-0可吸收線將膀胱瓣的末端固定在腰小肌上。

術中放置合適的支架管，有助于引流尿液，防止尿外滲、吻合口狹窄及輸尿管扭曲，促進吻合口愈合，同時保持腎內低壓，利于腎形態(tài)和功能的恢復。成人放雙J管內引流，小兒一般放外引流，避免膀胱鏡下拔管的痛苦。腎周要引流充分，避免滲出液積聚引起感染，繼發(fā)尿漏及再梗阻。

綜之，對巨大腎積水患者術前須充分評估腎功能，應嚴格掌握切腎指征，避免臨床上可恢復功能的一些“無功能腎”無故切除。實踐證明：大部分巨大腎積水患者在徹底解除梗阻的前提下，行腎折疊及固定術可恢復腎功能，且可避免腎積水不能有效解除及繼發(fā)感染等并發(fā)癥。巨大腎積水患者大多是青年人，如果過早地失去一個腎臟，一旦再發(fā)泌尿系結石或感染等，將嚴重影響病人的生活質量，故保腎工作顯得重要而有意義。

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