華勤學(xué)

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.072

小兒麻醉蘇醒是小兒從麻醉狀態(tài)逐漸蘇醒的過程，在此期間由于麻醉藥物的殘余作用以及手術(shù)的直接創(chuàng)傷，再加上小兒本身的生理特點(diǎn)，其并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于成人。因此手術(shù)前的充分準(zhǔn)備及術(shù)后管理尤為重要，是小兒麻醉安全的重要保證。

常見并發(fā)癥

體溫過低：體溫過低的原因主要與氣溫低、手術(shù)間室溫低、手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中輸入未加溫的液體等因素有關(guān)，也與小兒的體溫中樞發(fā)育不完善、調(diào)節(jié)功能差有關(guān)。小兒的皮下脂肪薄、體表面積相對(duì)體重來說較大，血管多易于散熱，同時(shí)由于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞未發(fā)育成熟，易受外界因素影響而引起體溫下降^[1]。全麻后小兒的體溫調(diào)節(jié)功能受到抑制，機(jī)體的代謝能力下降而散熱增多，加上肌松藥物的作用使肌肉失去產(chǎn)熱作用，致機(jī)體易受冷環(huán)境的影響而體溫下降^[2]。低溫時(shí)小兒易出現(xiàn)寒顫，寒顫時(shí)因肌肉收縮機(jī)體耗氧及CO₂生成量增加而發(fā)生低氧血癥，同時(shí)可致小兒麻醉蘇醒延長及呼吸循環(huán)抑制，甚至造成不可逆損壞。體溫過低，血管收縮，手術(shù)切口組織供氧減少白細(xì)胞免疫功能受損，可增加切口感染率，體溫低時(shí)，血液分布改變使腎血流量減少，延緩麻醉藥物的代謝，而使麻醉蘇醒期延緩^[1]。

喉痙攣：全麻蘇醒拔管后可發(fā)生喉部肌肉痙攣，造成喉的狹窄或關(guān)閉。通常由于分泌物、血液或上呼吸道操作刺激聲門，可直接引起小兒呼吸道部分阻塞甚至完全阻塞，從而引發(fā)生命危險(xiǎn)。

喉水腫：小兒由于聲門下區(qū)域的黏膜下組織松弛，容易水腫，再加上氣管內(nèi)導(dǎo)管過粗或氣囊注氣過多、插管時(shí)間過長（超過48小時(shí)）、插管損傷、同時(shí)伴有氣道感染而引發(fā)^[3]。

煩躁：術(shù)后興奮躁動(dòng)是兒科病人麻醉蘇醒時(shí)相當(dāng)常見的問題，尤其是3～9歲的患兒。如藥物反應(yīng)、疼痛、低氧血癥、高碳酸血癥、膀胱擴(kuò)張、尿潴留等^[3]。小兒術(shù)后煩躁可造成家屬的緊張恐懼心理，也易引起小兒意外性傷害，如墜床、手術(shù)部位的損傷，各種導(dǎo)管的脫落等。

嘔吐反流：嘔吐與反流是小兒麻醉常見的并發(fā)癥，與麻醉誘導(dǎo)時(shí)加壓給氧導(dǎo)致小兒胃內(nèi)脹氣，以及麻醉藥物的不良反應(yīng)等因素有關(guān)。另外術(shù)后小兒煩躁不安、掙扎、咳嗽、吸引管刺激咽喉部均可導(dǎo)致嘔吐與反流。嘔吐可引起小兒誤吸，嚴(yán)重者可堵塞氣道引起窒息。

術(shù)后疼痛：小兒對(duì)疼痛可產(chǎn)生明顯的應(yīng)激反應(yīng)，不利于小兒術(shù)后的康復(fù)。而術(shù)后及時(shí)有效的鎮(zhèn)痛可減輕這些反應(yīng)。

防范措施

體溫過低：①保暖：巡回護(hù)士應(yīng)根據(jù)手術(shù)過程的不同階段、不同年齡調(diào)整手術(shù)間的溫度和濕度。溫度一般控制在25℃左右，濕度控制在50%～60%。對(duì)四肢循環(huán)較差的小兒及時(shí)給與增加被蓋，還可使用熱水袋等。使用熱水袋時(shí)應(yīng)注意水溫不能過高，應(yīng)低于50℃，且不能直接接觸小兒皮膚。應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征，每小時(shí)測體溫1次，如有寒顫應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生給予處理。②吸氧：有寒顫的小兒要注意觀察其面色，及時(shí)吸氧，防止低氧血癥的發(fā)生。③輸入液體要加溫。

喉痙攣：環(huán)境要保持安靜，密切觀察小兒的面色、呼吸的頻率、幅度、呼吸方式、心率、SPO₂等。進(jìn)行有刺激操作時(shí)動(dòng)作要輕、穩(wěn)、準(zhǔn)。一旦發(fā)現(xiàn)喉痙攣，如吸氣性呼吸困難伴有哮鳴音和發(fā)紺時(shí)，不要驚慌，應(yīng)立即托起小兒的下頜，面罩加壓給氧或氣管導(dǎo)管給氧并輔助呼吸，必要時(shí)控制呼吸，停止任何刺激，遵醫(yī)囑用藥。

喉水腫：避免刺激，將小兒的頭部放置正確，避免氣道扭曲受壓。嚴(yán)密觀察呼吸，一般在拔管后30分鐘內(nèi)出現(xiàn)。若出現(xiàn)聲嘶、犬吠樣咳嗽及不同程度的呼吸困難，應(yīng)立即通知醫(yī)師，遵醫(yī)囑用藥。

煩躁：①要保證有足夠的通氣，防止低氧血癥的發(fā)生。②保持病室安靜。工作人員在進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，不可大聲喧嘩，盡可能減少對(duì)小兒的不良刺激。③防止意外傷害發(fā)生。對(duì)有躁動(dòng)的小兒要查找原因，解除誘因并給予對(duì)癥處理。在病情允許的情況下，給予必要的約束，松緊要合適，要有適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)度。妥善固定好各種管道，以防脫落。

嘔吐反流：①合理的術(shù)前禁食和手術(shù)前用藥。術(shù)前禁食的目的是保持胃空虛，降低誤吸的發(fā)生率，而術(shù)前用藥是緩解小兒的焦慮情緒，抑制呼吸道腺體分泌，減少呼吸道分泌物的產(chǎn)生，提高麻醉蘇醒期的質(zhì)量。一般術(shù)前禁食水4～6小時(shí)，術(shù)前針一般為阿托品、魯米那，劑量根據(jù)小兒的體重而定，術(shù)前30分鐘肌肉注射。②體位：麻醉蘇醒期置小兒于去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，必要時(shí)于小兒肩下墊軟枕，保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤入呼吸道而引起窒息。③保持呼吸道通暢對(duì)嘔吐的小兒要及時(shí)清除口鼻腔內(nèi)的分泌物，吸引的時(shí)候動(dòng)作要輕柔，避免過度的刺激咽喉部，有助于減少嘔吐的發(fā)生。要選擇合適的吸引管，吸痰時(shí)動(dòng)作要輕、快，每次時(shí)間不超過15秒，負(fù)壓不超過0.05MPa。

疼痛：一般首先要對(duì)小兒的疼痛進(jìn)行評(píng)估，給醫(yī)生提供信息，根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥。一般的鎮(zhèn)痛藥物都有不同程度的呼吸抑制作用，所以在使用鎮(zhèn)痛藥物時(shí)要密切觀察小兒的呼吸，還要觀察其他的生命體征，如血壓、心率等。

參考文獻(xiàn)

1 孫增勤.實(shí)用麻醉手冊(cè).北京:人民軍醫(yī)出版社,1996:350.

2 陳楚勤,李愛軍.嬰幼兒術(shù)中體溫過低的原因分析及護(hù)理干預(yù).現(xiàn)代醫(yī)院,2006,6(1):62-63.

3 鐘泰迪.麻醉期病人的管理.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:320.